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Cardiopatía isquémica

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Cardiopatía Isquémica

Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 17. Concepto clave: Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en el miocardio, casi siempre originado por enfermedad arterial coronaria (Aterosclerosis).

La evolución de la enfermedad puede presentarse como un cuadro estable (Síndrome Coronario Crónico) o desestabilizarse por rotura de placa/trombosis (Síndrome Coronario Agudo).

1. Síndrome Coronario Crónico (SCC)

Clínicamente se presenta como Angina Estable (dolor presivo retroesternal que irradia a mandíbula/brazos, desencadenado por esfuerzo/estrés, dura 2-5 min, y cede con reposo o nitroglicerina).

  • Abordaje Diagnóstico: Determinación de la Probabilidad Pretest (PPT).
    • PPT Baja (< 5%): Vigilancia y estudio de otras causas.
    • PPT Intermedia (5-15%): Prueba no invasiva anatómica (TC Coronario) o funcional (Ecocardiografía de estrés, SPECT).
    • PPT Alta (> 15%) o refractaria: Tratamiento médico y Coronariografía invasiva directa.
  • Tratamiento Específico:
    1. Prevención de Eventos: Antiagregación simple sistemática (AAS 100 mg o Clopidogrel 75 si alergia). Estatinas a dosis altas.
    2. Tratamiento Sintomático (Antiisquémicos):
      • 1ª Línea: Betabloqueantes (de elección en FEVI baja/infarto previo). Alternativa: Antagonistas del Calcio (Amlodipino se asocia bien con BB. Diltiazem/Verapamilo si no hay FEVI deprimida, nunca juntar con BB).
      • 2ª Línea: Nitratos de acción prolongada, Ivabradina o Ranolazina.
    3. Revascularización (ICP o Cirugía CABG): Indicada para mejorar pronóstico en estenosis de tronco, descendente anterior proximal, o fallo al tratamiento médico.

2. Síndrome Coronario Agudo (SCA)

Signos de Gravedad y Abordaje Inicial

Monitorización, oxígeno (solo si SpO2 < 90%), vía venosa. Tratar la ansiedad/dolor severos con opiáceos (riesgo de retrasar acción antiagregante). Determinar la presencia de SCASEST o SCACEST en un ECG en < 10 minutos.

A. SCASEST (Sin Elevación del ST)

Incluye la Angina Inestable (Troponinas negativas) y el Infarto Agudo sin elevación ST - IAMSEST (Troponinas ultrasensibles dinámicamente elevadas). Presenta descenso del ST o T negativas.

  • Estratificación y Tiempos de Coronariografía:
    • Urgente (< 2 h): Inestabilidad hemodinámica/Shock, dolor recurrente/refractario, insuficiencia cardíaca aguda grave o Arritmias ventriculares letales.
    • Precoz (< 24 h): Alto riesgo (Elevación troponinas o GRACE alto >140).
  • Tratamiento Pre-Cateterismo:
    1. Doble Antiagregación: AAS 300 mg (carga) + Segundo inhibidor P2Y12 (Generalmente Ticagrelor o Prasugrel, que deben preferirse a Clopidogrel, a administrar una vez se conoce la anatomía coronaria, o antes si demora en la técnica).
    2. Anticoagulación: Fondaparinux 2.5 mg de elección (o Enoxaparina si no disponible) mantenida hasta el cateterismo.
    3. Estatinas dosis máximas.
    4. Nitratos i.v. para alivio del dolor y control HTA (contraindicados en hipotensión o IAM VD).

B. SCACEST (Con Elevación del ST)

Presencia de dolor anginoso prolongado junto con elevación persistente del ST > 20 min en ≥ 2 derivaciones contiguas o nuevo Bloqueo de Rama Izquierda o “T de Wellens”. Exige Reperfusión Inmediata.

graph TD
    A[Diagnóstico SCACEST] --> B{¿Tiempo previsto a ICP Primaria?}
    B -- < 120 min --> C[Traslado inmediato a Hemodinámica]
    C --> D[Intervencionismo Coronario Percutáneo - ICP]
    B -- > 120 min --> E{¿Existen contraindicaciones para Fibrinólisis?}
    E -- Sí --> C
    E -- No --> F[Fibrinólisis INMEDIATA (Tenecteplasa/Alteplasa)]
    F --> G{¿Ha habido Criterios Reperfusión?}
    G -- Sí --> H[Coronariografía programada (2-24h)]
    G -- No --> I[ICP de Rescate URGENTE]
  • Farmacología Asociada al SCACEST: AAS 300 mg al diagnóstico + Prasugrel/Ticagrelor. La anticoagulación (Heparina no fraccionada) se administra durante el propio intervencionismo, NO iniciar fondaparinux periprocedimiento primario.

🚨 Complicaciones Graves del SCA

  1. Complicaciones Mecánicas (Suponen Shock o Edema Agudo): Se diagnostican con ecocardiograma a pie de cama y derivan a Cirugía Urgente (con soporte inotrópico o BCIAo previo).
    • Rotura Músculo Papilar: IAM inferior. Produce Insuficiencia Mitral Aguda masiva y soplo nuevo.
    • Comunicación Interventricular (CIV): IAM anterior profundo. Soplo aspero y “salto oximétrico” en VD.
    • Rotura Pared Libre: Produce taponamiento cardíaco súbito y muerte secundaria o pseudoaneurisma.
  2. Shock Cardiogénico / IAM Ventrículo Derecho: Especialmente en infartos inferiores (afectación de aVR). Jamás dar nitratos, dar fluidos con inotropos si hace falta.
  3. Arritmias: Pericarditis Post-IAM precoz vs Dressler tardío (se trata con AAS altas dosis, no ibuprofeno ni colchicina en aguda). TV o FV precisan CVE o desfibrilación inmediata.

📑 Guía Completa de SCA (ACC/AHA 2025)

Para el abordaje actualizado según la guía ACC/AHA 2025, navega por las notas:

  1. SCA - Evaluacion Inicial y Clasificacion (ACC-AHA 2025)
  2. SCA - Tratamiento Medico (ACC-AHA 2025)
  3. SCA - Reperfusion y Revascularizacion (ACC-AHA 2025)
  4. SCA - Complicaciones y Shock Cardiogenico (ACC-AHA 2025)
  5. SCA - Manejo Hospitalario y Prevencion Secundaria (ACC-AHA 2025)

🔗 Enlaces / Bibliografía

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