Sindrome Coronario Agudo - Tratamiento Medico (ACC/AHA 2025)
Fecha de revision: 25/03/2026 Etiquetas: patologia cardio antiagregantes anticoagulacion estatinas ACC2025
💊 Terapia Antiagregante
Aspirina (AAS)
| Fase | Dosis | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| Carga | 162-325 mg masticada (no con cubierta enterica) | 1 | A |
| Mantenimiento | 75-100 mg/dia indefinidamente | 1 | A |
Inhibidores P2Y12
Seleccion del P2Y12 segun Estrategia (Figura 4)
Escenario P2Y12 Preferido Alternativa ICP planificada (IAMCEST o IAMSEST) Prasugrel o Ticagrelor Clopidogrel si contraindicacion CABG planificada Ticagrelor o Clopidogrel (Prasugrel no estudiado pre-CABG) Manejo conservador (sin estrategia invasiva) Ticagrelor Clopidogrel Fibrinolisis (IAMCEST) Clopidogrel (Prasugrel y Ticagrelor no estudiados con fibrinoliticos)
Dosis de P2Y12
| Farmaco | Carga | Mantenimiento | Notas Clave |
|---|---|---|---|
| Prasugrel | 60 mg VO | 10 mg/dia (5 mg si ≥ 75 anos o < 60 kg) | Clase 3 Dano si ACV/AIT previo. Inicio de accion rapido (~30 min). |
| Ticagrelor | 180 mg VO | 90 mg cada 12h | Disnea transitoria frecuente. No con dosis de AAS > 100 mg/dia. Reversible. |
| Clopidogrel | 300-600 mg VO | 75 mg/dia | Respuesta variable (polimorfismo CYP2C19). Interaccion con omeprazol. |
Momento de Administracion del P2Y12
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| En IAMCEST con ICP primaria: administrar P2Y12 lo antes posible (al diagnostico o en sala de cateterismo) | 1 | A |
| En IAMSEST con cateterismo precoz (< 24h): es razonable diferir el P2Y12 hasta conocer la anatomia coronaria (por si se indica CABG) | 2a | B-R |
| Pretratamiento con P2Y12 antes de conocer anatomia: no ha demostrado beneficio claro cuando el cateterismo es precoz | 2b | B-R |
Cangrelor IV
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| En pacientes sometidos a ICP que no han recibido P2Y12 oral, cangrelor IV puede considerarse | 2b | B-R |
- Dosis: Bolo 30 mcg/kg IV + infusion 4 mcg/kg/min durante la ICP.
- Transicion a P2Y12 oral: Iniciar ticagrelor o prasugrel inmediatamente tras suspender infusion. Clopidogrel: administrar 600 mg solo despues de suspender cangrelor (no durante infusion).
Inhibidores GP IIb/IIIa
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Uso de rescate durante ICP si gran carga trombotica o fenomeno de no-reflow | 2a | C-LD |
| Uso rutinario previo o durante ICP | 3: Dano | A |
💉 Anticoagulacion Parenteral
Dosificacion por Escenario
Tabla de Dosificacion de Anticoagulantes (Tabla 10)
IAMSEST/AI - Fase “Upstream” (antes del cateterismo)
| Farmaco | Dosis | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| Heparina No Fraccionada (HNF) | Bolo 60 UI/kg (max 4000 UI) + infusion 12 UI/kg/h (max 1000 UI/h). Objetivo TTPa 1.5-2x control. | 1 | C-EO |
| Enoxaparina | 1 mg/kg SC cada 12h (si ClCr ≥ 30). Si ClCr 15-29: 1 mg/kg SC cada 24h. | 1 | A |
| Fondaparinux | 2.5 mg SC cada 24h | 1 | B-R |
Soporte para ICP
| Farmaco | Dosis ICP | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| HNF | Bolo adicional para ACT 250-350 s (200-250 s si GP IIb/IIIa) | 1 | C-EO |
| Bivalirudina (IAMCEST) | Bolo 0.75 mg/kg + infusion 1.75 mg/kg/h durante ICP | 1 | B-R |
| Bivalirudina (IAMSEST) | Bolo 0.75 mg/kg + infusion 1.75 mg/kg/h | 2b | B-R |
| Fondaparinux para soporte de ICP | CONTRAINDICADO (riesgo de trombosis de cateter) | 3: Dano | B-R |
Fondaparinux + ICP
Si el paciente esta anticoagulado con fondaparinux y se lleva a ICP, se debe administrar un bolo adicional de HNF (85 UI/kg, o 60 UI/kg si GP IIb/IIIa) para prevenir la trombosis del cateter.
IAMCEST + Fibrinolisis
| Farmaco | Dosis | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| HNF | Bolo 60 UI/kg (max 4000 UI) + infusion 12 UI/kg/h (max 1000 UI/h) x 48h o hasta revascularizacion | 1 | C-EO |
| Enoxaparina | < 75 anos: bolo 30 mg IV + 1 mg/kg SC cada 12h. ≥ 75 anos: sin bolo, 0.75 mg/kg SC cada 12h. | 1 | A |
| Fondaparinux | 2.5 mg IV seguido de 2.5 mg SC cada 24h | 1 | B-R |
Mantener anticoagulacion durante la estancia hospitalaria o maximo 8 dias.
📉 Manejo Lipidico
Recomendacion Central
Estatina de alta intensidad para TODOS los pacientes con SCA sin contraindicacion. COR 1, LOE A.
Clasificacion de Estatinas por Intensidad (Tabla 12)
| Intensidad | Farmaco y Dosis | Reduccion LDL-C esperada |
|---|---|---|
| Alta | Atorvastatina 40-80 mg / Rosuvastatina 20-40 mg | ≥ 50% |
| Moderada | Atorvastatina 10-20 mg / Rosuvastatina 5-10 mg / Simvastatina 20-40 mg / Pravastatina 40-80 mg | 30-49% |
| Baja | Simvastatina 10 mg / Pravastatina 10-20 mg | < 30% |
Objetivos y Terapia Adicional
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Si LDL-C ≥ 70 mg/dL con estatina de maxima intensidad tolerada → anadir terapia no-estatina | 1 | A |
| Si LDL-C 55-69 mg/dL con estatina de maxima intensidad → terapia no-estatina es razonable | 2a | A |
| Iniciar ezetimiba de forma concurrente con la estatina de alta intensidad | 2b | B-R |
Opciones No-Estatina (Tabla 11)
| Farmaco | Reduccion LDL-C | Notas |
|---|---|---|
| Ezetimiba 10 mg/dia | 15-25% | Oral, segura, bajo coste. Primera linea de anadido. |
| Evolocumab 140 mg SC cada 2 sem | ~60% | Anticuerpo anti-PCSK9. |
| Alirocumab 75-150 mg SC cada 2 sem | ~60% | Anticuerpo anti-PCSK9. |
| Inclisiran 284 mg SC cada 6 meses (tras dosis iniciales) | ~50% | ARNsi anti-PCSK9. Administracion semestral. |
| Acido bempedoico 180 mg/dia | ~20% | Inhibidor ACL. No miopatia (no activo en musculo). |
💓 Betabloqueantes
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Inicio oral en las primeras 24 horas en pacientes hemodinamicamente estables | 1 | A |
| NO administrar si signos de IC (Killip II-IV), riesgo de shock cardiogenico, BAV de 2o-3er grado, o broncoespasmo activo | 3: Dano | B-R |
- Farmacos habituales: Metoprolol 25-50 mg VO cada 6-12h, titular hasta 200 mg/dia. Carvedilol 6.25-25 mg VO cada 12h (si FEVI reducida). Bisoprolol 2.5-10 mg/dia.
- Objetivo: FC 50-60 lpm en reposo, sin hipotension.
Factores de Riesgo de Shock Cardiogenico (evitar BB)
Edad > 70 anos, FC > 110, PAS < 120, Killip ≥ II, IAMCEST anterior, bloqueo AV.
🫀 Inhibidores del SRAA
IECA / ARA-II
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| IECA en todos los pacientes con FEVI ≤ 40%, HTA, DM o IAMCEST anterior | 1 | A |
| ARA-II si intolerancia a IECA (mismas indicaciones) | 1 | A |
| IECA/ARA-II razonables en todos los pacientes con SCA de alto riesgo | 2a | A |
- Inicio en las primeras 24 horas si hemodinamicamente estable (PAS > 100 mmHg).
- Farmacos habituales: Ramipril 2.5-10 mg/dia, Enalapril 2.5-20 mg cada 12h, Valsartán 40-160 mg cada 12h.
Antagonistas del Receptor de Mineralocorticoides (ARM)
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| ARM (Eplerenona o Espironolactona) si FEVI ≤ 40% + sintomas de IC o DM | 1 | B-R |
- Dosis: Eplerenona 25-50 mg/dia o Espironolactona 12.5-50 mg/dia.
- Contraindicacion: K+ > 5 mEq/L, ClCr < 30 mL/min.
- Iniciar en los primeros 3-14 dias post-IM.
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