Sindrome Coronario Agudo - Complicaciones y Shock Cardiogenico (ACC/AHA 2025)
Fecha de revision: 25/03/2026 Etiquetas: patologia cardio shockcardiogenico complicaciones ACC2025
🔴 Shock Cardiogenico
Definicion y Epidemiologia
- Afecta al ~10% de los pacientes con IAMCEST.
- Mortalidad precoz del 40-50%.
- Revascularizacion urgente del vaso culpable (ICP o CABG) lo antes posible para reducir mortalidad.
8.1 Revascularizacion en Shock Cardiogenico
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Revascularizacion de urgencia del vaso culpable (ICP o CABG) independientemente del tiempo desde el inicio de sintomas | 1 | B-R |
| ICP rutinaria de arteria no culpable durante el procedimiento indice en shock cardiogenico | 3: Dano | B-R |
Ensayo clave: CULPRIT-SHOCK — la ICP multivaso en shock se asocio con mayores tasas de muerte y necesidad de terapia renal sustitutiva a 30 dias y 1 ano.
8.2 Soporte Circulatorio Mecanico (SCM)
| Dispositivo | Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| Bomba de flujo microaxial (Impella) en IAMCEST seleccionados + shock cardiogenico grave/refractario | Razonable para reducir muerte | 2a | B-R |
| SCM de corta duracion como puente a cirugia en complicaciones mecanicas del IM | Razonable | 2a | B-NR |
| BIAC (balon intraaortico de contrapulsacion) o VA-ECMO de rutina en shock cardiogenico por IM | NO recomendado | 3: Sin Beneficio | B-R |
Ensayo DanGer-SHOCK (2024)
- 360 pacientes con IAMCEST + shock cardiogenico grave (PAS < 100, lactato ≥ 2.5, SvO₂ < 55%, FEVI < 45%).
- La bomba de flujo microaxial (Impella) redujo la mortalidad a 180 dias en un 26% (HR 0.74; NNT = 8).
- Candidatos ideales: SCAI shock C, D o E, no comatosos, sin parada cardiaca extrahospitalaria, con acceso femoral adecuado.
- Riesgos: Sangrado, isquemia de extremidades, terapia renal sustitutiva.
BIAC e IABP-SHOCK II
El ensayo IABP-SHOCK II no demostro diferencias en mortalidad a 30 dias ni a 6 anos con BIAC vs. no BIAC en shock cardiogenico. Los ensayos ECMO-CS y ECLS-SHOCK tampoco demostraron beneficio del VA-ECMO.
🔧 Complicaciones Mecanicas
Presentacion Tipica
Aparecen generalmente en la primera semana post-IM. Se presentan con:
- Deterioro hemodinamico brusco
- Nuevo soplo holosistolico (CIV) o de insuficiencia mitral aguda
- Dolor toracico recurrente o refractario
- Shock cardiogenico subito
Recomendaciones Generales
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Pacientes con complicacion mecanica deben manejarse en centros con experiencia en cirugia cardiaca | 1 | C-EO |
| SCM de corta duracion como puente a cirugia es razonable | 2a | B-NR |
Tipos de Complicaciones Mecanicas (Figura 9)
1. Rotura de Musculo Papilar
- Clinica: Edema pulmonar agudo, shock cardiogenico, insuficiencia mitral aguda grave.
- Eco: Chorro excentrico o amplio de IM grave, masa movil en VI que prolapsa hacia AI.
- Tratamiento: Cirugia urgente (reparacion o reemplazo valvular mitral). SCM como puente.
2. Rotura del Septo Interventricular (CIV post-IM)
- Clinica: Puede ser asintomatico inicialmente → progresion a colapso circulatorio.
- Eco: Discontinuidad del septo con flujo a color de izquierda a derecha.
- Tratamiento: Cirugia correctora. El BIAC puede reducir el shunt y mejorar hemodinamica como puente. Cierre percutaneo en casos seleccionados.
3. Rotura Contenida (Pseudoaneurisma)
- Clinica: Puede ser asintomatico, dolor toracico o IC.
- Eco: Pequena comunicacion entre la cavidad del VI y un saco pericardico; flujo “de ida y vuelta”.
- Tratamiento: Cirugia. Alto riesgo de rotura libre secundaria.
4. Rotura de Pared Libre
- Clinica: Colapso circulatorio subito, disociacion electromecanica, taponamiento cardiaco.
- Diagnostico: Derrame pericardico + inestabilidad extrema.
- Tratamiento: Pericardiocentesis de emergencia + cirugia inmediata. Mortalidad muy elevada.
Equipo Heart Team
Se recomienda un enfoque Heart Team para guiar la factibilidad, momento y naturaleza de la intervencion correctora, asi como la necesidad de SCM.
⚡ Complicaciones Electricas y Prevencion de Muerte Subita
Arritmias Ventriculares
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| DAI en pacientes post-IM con FEVI ≤ 40%, ≥ 40 dias post-IM y ≥ 90 dias post-revascularizacion, con esperanza de vida > 1 ano | 1 | A |
| DAI razonable si arritmias ventriculares clinicamente relevantes > 48h y dentro de los 40 dias post-IM | 2a | C-EO |
| Chaleco desfibrilador portatil (LifeVest) en pacientes precoces post-IM con FEVI ≤ 35%: utilidad incierta | 2b | B-R |
Ensayos clave: MADIT II (31% reduccion de mortalidad con DAI si FEVI ≤ 30%), DINAMIT (sin beneficio si DAI precoz < 40 dias).
- Taquicardia/fibrilacion ventricular > 48h post-reperfusion: Asociada con mayor mortalidad. Tratamiento inicial con betabloqueantes y antiarritmicos. Considerar ablacion por radiofrecuencia si TV recurrente inducible.
- TV/FV en las primeras 48h: Generalmente relacionada con reperfusion; no implica necesariamente indicacion de DAI a largo plazo.
Indicaciones para DAI (Tabla 17)
| FEVI | Criterio Adicional |
|---|---|
| ≤ 30% | NYHA clase I, II o III |
| 31-35% | NYHA clase II o III |
| ≤ 40% | TV inducible en estudio electrofisiologico |
Bradiarritmias
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Marcapasos permanente si BAV de 2o grado Mobitz II, BAV de alto grado, BAV completo o bloqueo de rama alternante que persiste > 72 horas | 1 | B-NR |
- El BAV de alto grado complica ~2-4% de los IAMCEST.
- El marcapasos temporal esta indicado durante la fase aguda.
- La incidencia ha disminuido con la reperfusion precoz, pero sigue asociandose a mayor mortalidad.
🫀 Pericarditis Post-IM
Criterios Diagnosticos (Tabla 18)
Se diagnostica con dolor toracico pleuritico + ≥ 1 de:
- Roce pericardico a la auscultacion
- Cambios ECG: depresion PR difusa, elevacion concava del ST difusa o dinamica
- Derrame pericardico nuevo o creciente en ecocardiografia
Clasificacion
| Tipo | Momento | Mecanismo |
|---|---|---|
| Pericarditis precoz | 1-3 dias post-IM | Inflamatoria, por necrosis transmural adyacente. Autolimitada. |
| Sindrome de Dressler | Semanas tras IM | Inmunomediada. Puede cursar con hemopericardio. |
Tratamiento
| Farmaco | Dosis | Indicacion |
|---|---|---|
| Paracetamol | Dosis habituales | Alivio sintomatico inicial |
| AAS a dosis altas | 500-1000 mg cada 6-8h hasta mejoria | Si persisten sintomas pese a tratamiento conservador. Pericarditis tardia. |
| Colchicina | 0.5-0.6 mg una o dos veces al dia durante 3 meses | Para reducir sintomas y recurrencias. |
Farmacos a EVITAR en Pericarditis Post-IM
- AINEs no aspirina (ibuprofeno, indometacina): Aumentan riesgo de IM recurrente y deterioran cicatrizacion miocardica.
- Glucocorticoides: Potencialmente daninos (riesgo de rotura, deterioro de cicatrizacion, IM recurrente).
- El AAS a dosis altas y la colchicina no estan indicados de rutina para derrames pericardicos asintomaticos.
🩸 Trombo Ventricular Izquierdo
Factores de Riesgo
- IAMCEST anterior con afectacion de DA
- FEVI < 30% (especialmente con aneurisma del VI)
- Tiempos prolongados hasta la reperfusion
Incidencia
- En la era de la ICP: < 5-10% de los post-IM.
- La ecocardiografia es la modalidad de imagen recomendada. La RM cardiaca es mas sensible si la eco no es concluyente.
Tratamiento
| Recomendacion | Detalles |
|---|---|
| Anticoagulacion | Durante 3 meses (en contexto de DAPT → valorar triple terapia con precaucion por sangrado). |
| Modalidad | AVK o ACOD. Los ACOD pueden ser no inferiores a AVK (datos limitados). |
| Seguimiento | Repetir imagen para evaluar resolucion del trombo a los 3 meses. Si persiste, prolongar anticoagulacion. |
DAPT + Anticoagulacion
En pacientes con trombo del VI que requieren DAPT post-stent, se recomienda la DAPT. La adicion de anticoagulante debe sopesarse individualmente considerando riesgo hemorragico vs. riesgo embolico. Minimizar duracion de triple terapia.
📑 Guia Completa de SCA (ACC/AHA 2025)
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