Sindrome Coronario Agudo - Reperfusion y Revascularizacion (ACC/AHA 2025)
Fecha de revision: 25/03/2026 Etiquetas: patologia cardio ICP fibrinolisis reperfusion ACC2025
⚡ Estrategia de Reperfusion en IAMCEST
Regla de Oro: El Tiempo es Miocardio
- ICP primaria (ICPp): Tratamiento de eleccion si se puede realizar en ≤ 90 min desde el PCM (o ≤ 120 min si requiere traslado interhospitalario).
- Fibrinolisis: Si no se puede cumplir el objetivo de ICPp ≤ 120 min.
- Cada 10 minutos de retraso desde el PCM se asocian con 3-4 muertes adicionales por cada 100 pacientes.
Indicaciones de ICPp
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| ICPp en IAMCEST con < 12 horas de inicio de sintomas | 1 | A |
| Objetivo: PCM-balon (primer dispositivo) ≤ 90 min (directo) o ≤ 120 min (traslado) | 1 | A |
| ICPp en IAMCEST 12-24 horas de sintomas con isquemia persistente, IC o inestabilidad hemodinamica | 2a | B-R |
| ICPp en IAMCEST > 24 horas, estable, arteria ocluida y asintomatico | 3: Sin Beneficio | B-R |
CABG Urgente
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| CABG urgente si anatomia coronaria no apta para ICP y area amplia de miocardio en riesgo | 2a | B-NR |
🏥 Reperfusion en Hospitales sin ICP
Algoritmo de Decision
IAMCEST diagnosticado (ECG + clinica) │ ├── ¿Traslado a centro con ICP posible en ≤ 120 min? │ ├── SI → Traslado para ICPp (Clase 1, LOE A) │ └── NO → Fibrinolisis inmediata (Clase 1, LOE A) │ └── Traslado posterior a centro con ICP (Clase 1, LOE A) │ ├── Si fracaso de reperfusion → ICP de rescate (Clase 1, LOE A) │ └── Si exito → Angiografia rutinaria en 2-24h (Clase 1, LOE A)
💉 Agentes Fibrinoliticos (Tabla 13)
| Farmaco | Dosis | Administracion | Notas |
|---|---|---|---|
| Tenecteplasa | Segun peso: < 60 kg: 30 mg; 60-69 kg: 35 mg; 70-79 kg: 40 mg; 80-89 kg: 45 mg; ≥ 90 kg: 50 mg | Bolo IV unico | Mas sencillo. Mas usado actualmente. |
| Reteplasa | 10 U bolo IV + 10 U bolo IV a los 30 min | Doble bolo | No requiere ajuste por peso. |
| Alteplasa | 15 mg bolo + 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30 min + 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 60 min | Infusion 90 min | Dosis total max 100 mg. |
Reduccion de Dosis de Tenecteplasa
En pacientes ≥ 75 anos, algunos protocolos sugieren mitad de dosis de tenecteplasa.
Contraindicaciones de la Fibrinolisis (Tabla 14)
Absolutas:
- ACV hemorragico previo (cualquier momento) o ACV isquemico < 3 meses
- Neoplasia intracraneal, MAV o aneurisma cerebral
- Sospecha de diseccion aortica
- Sangrado activo o diatesis hemorragica (excluyendo menstruacion)
- Traumatismo craneoencefalico cerrado o facial significativo < 3 meses
- Cirugia intracraneal o espinal < 3 meses
Relativas:
- HTA grave no controlada (PAS > 180 mmHg)
- ACV isquemico > 3 meses
- RCP prolongada (> 10 min) o cirugia mayor < 3 semanas
- Puncion vascular no compresible
- Embarazo
- Ulcera peptica activa
- Anticoagulacion oral activa
Manejo Post-Fibrinolisis
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Traslado a centro con ICP tras fibrinolisis (exito o fracaso) | 1 | A |
| ICP de rescate si fracaso de reperfusion (ausencia de resolucion del ST > 50% a los 60-90 min) | 1 | A |
| Angiografia rutinaria entre 2-24 horas tras fibrinolisis exitosa | 1 | A |
🔬 Estrategia Invasiva en IAMSEST / Angina Inestable
Estrategia Invasiva Rutinaria vs. Selectiva
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Estrategia invasiva rutinaria en pacientes de riesgo intermedio-alto | 1 | A |
| Estrategia selectiva (conservadora inicial) aceptable en pacientes de bajo riesgo | 1 | A |
Momento del Cateterismo
| Momento | Indicacion | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| Inmediato (< 2h) | Inestabilidad hemodinamica, shock cardiogenico, IC aguda refractaria, arritmias malignas, angina recurrente refractaria | 1 | C-LD |
| Precoz (< 24h) | GRACE > 140, elevacion/caida significativa de troponina, cambios dinamicos del ST | 2a | B-R |
| Antes del alta | Pacientes sin criterios de alto riesgo, estables | 2a | B-R |
🩺 Procedimientos en la Sala de Cateterismo
Acceso Vascular
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Acceso radial preferido sobre femoral para la angiografia/ICP | 1 | A |
El acceso radial reduce el sangrado mayor en un 51% y la mortalidad por todas las causas (24%) comparado con el femoral.
Trombectomia por Aspiracion
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Trombectomia manual por aspiracion rutinaria antes de ICP en IAMCEST | 3: Sin Beneficio | A |
- La trombectomia puede usarse como procedimiento de rescate si persiste trombo visible tras angioplastia/stent con fenomeno de no-reflow.
- 4-7% de los IAMCEST requeriran trombectomia de rescate.
Imagen Intracoronaria (IVUS / OCT)
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| IVUS u OCT para guiar la ICP en implantacion de stent en tronco comun izquierdo (TCI) o lesiones complejas | 1 | A |
- Reduce el fracaso del vaso diana, IM por vaso diana, revascularizacion y trombosis de stent.
- Ensayos clave: Renovate-Complex PCI, OCTOBER, ILUMIEN IV.
🔀 Enfermedad Multivaso (EMV)
EMV en IAMCEST
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| En IAMCEST estable con EMV: ICP de arterias no culpables con estenosis significativa para reducir riesgo de muerte o IM y mejorar calidad de vida | 1 | A |
| CABG electiva razonable si EMV compleja con afectacion de TCI o DA proximal | 2a | C-EO |
| ICP multivaso en el mismo procedimiento que ICPp puede preferirse si EMV de baja complejidad | 2b | B-R |
| ICP rutinaria de arteria no culpable si IAMCEST + shock cardiogenico | 3: Dano | B-R |
Ensayos clave: COMPLETE, BIOVASC, MULTISTARS AMI, CULPRIT-SHOCK.
EMV en IAMSEST
| Recomendacion | COR | LOE |
|---|---|---|
| Modalidad de revascularizacion (CABG vs. ICP multivaso) basada en complejidad de enfermedad y comorbilidades | 1 | C-EO |
| ICP de lesiones no culpables significativas en pacientes estables sin TCI, no candidatos a CABG | 1 | B-R |
| Valoracion fisiologica (FFR) de la estenosis no culpable puede considerarse para guiar decision | 2b | B-R |
| ICP rutinaria de arteria no culpable si IAMSEST + shock cardiogenico | 3: Dano | B-R |
Indicaciones de CABG sobre ICP Multivaso (Tabla 16)
Considerar CABG sobre ICP multivaso en:
- Estenosis significativa de TCI con alta complejidad
- EMV con enfermedad coronaria compleja o difusa
- DM con EMV y afectacion de DA
- EMV o TCI complejo con disfuncion ventricular izquierda grave
📑 Guia Completa de SCA (ACC/AHA 2025)
- SCA - Evaluacion Inicial y Clasificacion (ACC-AHA 2025)
- SCA - Tratamiento Medico (ACC-AHA 2025)
- SCA - Reperfusion y Revascularizacion (ACC-AHA 2025) (Esta nota)
- SCA - Complicaciones y Shock Cardiogenico (ACC-AHA 2025)
- SCA - Manejo Hospitalario y Prevencion Secundaria (ACC-AHA 2025)