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Fibrilación Auricular (FA)

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Fibrilación Auricular (FA)

Fuente: ESC AF 2024 + Manual 12 de Octubre, Cap. 16. Concepto clave: Taquiarritmia supraventricular caracterizada por una despolarización auricular desorganizada y ausencia de contracción auricular efectiva. Es la arritmia más frecuente (2-4% prevalencia) y eleva el riesgo de ictus 5 veces y de insuficiencia cardíaca 3 veces.

📋 Nomenclatura y Criterios

  • Electrocardiograma: Ausencia de ondas P, presencia de ondas f fibrilatorias, e intervalos R-R irregulares.
  • Valvular vs No Valvular: FA Valvular es únicamente la asociada a prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada/severa.
  • Según duración:
    • Paroxística: < 7 días (frecuentemente autolimitada <48h).
    • Persistente: ≥ 7 días y < 12 meses.
    • Persistente de larga evolución: > 12 meses (donde aún se busca control de ritmo).
    • Permanente: Se ha asumido el fracaso o no se intenta recuperar el ritmo sinusal (estrategia de control de frecuencia).

🩺 Estrategia 1: Control de Frecuencia (FA con RVR)

Estrategia de elección en agudos con mala tolerancia, o en crónicos (ancianos, FA permanente, aurícula muy dilatada). Objetivo: FC < 110 lpm (o < 80 lpm si síntomas).

  • 1ª Línea (Betabloqueantes): De elección general.
    • Metoprolol i.v. 2,5 mg en 5 min (Recomendación general/ESC) vs 2,5 - 5 mg i.v. en 2 min, máximo 15 mg (Recomendación Manual 12 de Octubre).
    • Bisoprolol v.o. 2,5 - 10 mg/24h.
  • 2ª Línea (Calcioantagonistas no DHP): Contraindicados si FEVI ≤40% (ESC AF 2024 Tabla 12).
    • Verapamilo i.v. 2,5 - 10 mg/5 min (Recomendación general/ESC) vs 5 - 10 mg i.v. en 2 min, repetible 10 mg a los 15-30 min (Recomendación Manual 12 de Octubre). Diltiazem v.o. 60 - 360 mg/24h.
  • 3ª Línea (O de elección en IC Aguda descompensada):
    • Digoxina: 0,5 mg i.v. bajo control de niveles (Recomendación general/ESC) vs Bolo inicial de 0,5 mg i.v. seguido de 0,25 mg cada 6-8h hasta carga total de 1-1,5 mg (Recomendación estricta Manual 12 de Octubre).

⚡ Estrategia 2: Control del Ritmo (Cardioversión)

De elección en: 1er episodio, jóvenes (≤ 70 años), FEVI reducida, FA sintomática mal controlada.

  1. Ineastabilidad Hemodinámica: Cardioversión Eléctrica (CVE) Urgente (150-200 J Sincronizada). Sello con Propofol o Midazolam.
  2. Estabilidad Hemodinámica:
    • Tiempo < 24h: Cardioversión precoz (Eléctrica o Farmacológica). [OUTDATED-MANUAL — ESC AF 2024 Tabla 3 (New recommendations) ha reducido el umbral de 48 h a 24 h: "Early cardioversion is not recommended without appropriate anticoagulation or TEE if AF duration is longer than 24 h" (Clase III-C)].
    • Tiempo > 24h o Incierto: Requiere anticoagulación oral durante 3 semanas previas o realizar un Ecocardiograma Transesofágico (ETE) urgente para buscar y descartar trombos en orejuela.
  3. Cardioversión Farmacológica:
    • Sin Cardiopatía Estructural: Flecainida 200-300 mg v.o. / i.v. o Vernakalant (Recomendación general/ESC) vs 2 mg/kg i.v. en 10-20 min o estrategia pill in the pocket de 300 mg v.o. (Recomendación Manual 12 de Octubre).
    • Con Cardiopatía Estructural (FEVI baja, isquemia, HVI grave): Amiodarona 300 mg i.v. en 30-60 min + perfusión 900 mg/24h. ¡Flecainida CONTRAINDICADA!
  4. Mantenimiento Crónico del Ritmo:
    • Ablación por catéter (aislamiento de venas pulmonares, PVI): Clase I-A como primera línea en FA paroxística sintomática dentro de una estrategia de control del ritmo (ESC AF 2024 §7.2, Tabla 4 — recomendaciones revisadas; ascenso desde IIa 2020).
    • Antiarrítmicos (Flecainida, Amiodarona): Alternativa o complemento si la ablación no está disponible / rechazada / contraindicada.

🩸 Prevención Tromboembólica (Anticoagulación)

Toda cardioversión (eléctrica o farmacológica) exige anticoagulación posterior de al menos 4 semanas (opcional únicamente si FA <24 h sin factores de riesgo embólico y se restaura ritmo sinusal en <24 h — ESC AF 2024 Figura 12). Ver Escala CHA2DS2-VASc y HAS-BLED para el algoritmo completo. A largo plazo se basa en la escala CHA₂DS₂-VA (ESC AF 2024, sin componente sexo). Anticoagular si ≥2 (Clase I); considerar si =1 (Clase IIa). [OUTDATED-MANUAL — el score previo CHA₂DS₂-VASc con umbrales por sexo fue sustituido en ESC AF 2024 §6.1.1 (p.3341) y Tabla 6 (p.3342)].

Anticoagular independientemente del CHA₂DS₂-VA

En miocardiopatía hipertrófica y amiloidosis cardiaca con FA, la anticoagulación oral está recomendada independientemente del score (Clase I-B, ESC AF 2024 Recommendation Table 6, p.3342).

  • ACOD (Apixabán, Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatrán): De elección.
  • Antivitamina K (Acenocumarol / Sintrom): Uso reservado para FA Valvular, Insuficiencia Renal Severa (FG < 15) o contraindicación de ACOD.
  • Riesgo Hemorrágico (HAS-BLED ≥ 3): Exige mayor control de factores modificables (HTA, fármacos) pero rara vez contraindica la anticoagulación per se.
  • Cierre de orejuela percutáneo: Si hay contraindicación absoluta para la anticoagulación por sangrado activo o recurrente grave.

🧩 Manejo integral de comorbilidades — AF-CARE (ESC AF 2024)

El nuevo marco AF-CARE de la guía 2024 estructura el manejo en cuatro pilares:

  • C — Comorbidities/risk factor management: HTA, DM, IC, SAOS, obesidad, alcohol, tabaco.
  • A — Avoid stroke and thromboembolism: CHA₂DS₂-VA, anticoagulación.
  • R — Reduce symptoms by rate and rhythm control: control frecuencia y ritmo (incluida PVI).
  • E — Evaluation and dynamic reassessment: reevaluación dinámica periódica.

iSGLT2 en FA + IC (Clase I-A)

Los inhibidores de SGLT2 están recomendados en todo paciente con FA + IC, independientemente de la FEVI (ESC AF 2024 Tabla 3, p.3322: “Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors are recommended for patients with HF and AF regardless of left ventricular ejection fraction”).

🔗 Enlaces / Bibliografía

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