Asma - Manejo Crónico

Asma: Diagnóstico y Manejo Crónico

Basado en: Guía GEMA 5.5 (2025)

El objetivo principal histórico del asma era el “control”. La directriz más novedosa de GEMA 5.5 (2025) reenfoca el paradigma hacia la “Remisión Clínica Temprana”, definida como la ausencia total de síntomas y exacerbaciones durante al menos 12 meses consecutivos, sin usar glucocorticoides sistémicos, y con función pulmonar estable objetivada.

🔬 1. Diagnóstico Clínico-Funcional

• Sospecha Clínica: Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, de intensidad variable a lo largo del tiempo (típicamente empeoran de noche o madrugada, o con desencadenantes: alérgenos, ejercicio, AINEs).
• Nuevo Factor de Riesgo Indepeniente: El Muy Bajo Peso al Nacer (< 1500 g) se recoge en GEMA 5.5 como un predictor potente de asma futura, obligando a vigilar a estos fenotipos pediátricos en la vida adulta.

Criterios Objetivos (Patrón Obstructivo Reversible)

1. Espirometría + Prueba Broncodilatadora (PBD) Positiva:
   • Patrón obstructivo inicial: FEV₁/FVC < LIN (límite inferior de normalidad, z-score < −1,64). El corte fijo de 0,70 puede sobrediagnosticar en jóvenes e infradiagnosticar en mayores.
   • Reversibilidad tras dar salbutamol: Mejora del FEV₁ ≥ 12 % Y ≥ 200 mL.
2. Si la PBD es negativa, o la espirometría normal:
   • Prueba de provocación bronquial (Metacolina, ejercicio): Caída del FEV1 ≥ 20%.
   • Óxido Nítrico Exhalado (FENO): GEMA 5.5 establece dos umbrales en adultos: ≥ 40 ppb es compatible con diagnóstico de asma (inflamación eosinofílica); ≥ 50 ppb predice buena respuesta a GCI. Un valor < 25 ppb hace poco probable la inflamación T2.
   • Variabilidad de Flujo Espiratorio Máximo (PEF): Variabilidad diurna > 20% en 1-2 semanas.

💊 2. Escalones Terapéuticos (GEMA 5.5)

El tratamiento debe ser personalizado y escalonado. Se prefieren siempre los inhaladores de combinación (ICS + LABA) y la estrategia MART (Mantenimiento y Rescate con la misma Terapia) cuando es posible (con ICS + Formoterol, debido al comienzo de acción rápido del formoterol).

Aviso Crítico: Tratar adultos únicamente con SABA a demanda (Salbutamol solo) está proscrito. Todo paciente asmático debe recibir ICS para controlar la inflamación subyacente y prevenir el remodelado.

Escalón (Gravedad)	Tratamiento de Mantenimiento Preferido	Terapia de Rescate
1. Intermitente / Muy Leve	-	ICS/Formoterol (MART a demanda)
2. Leve Persistente	ICS dosis bajas diarias	SABA a demanda, o seguir ICS/Formoterol (MART)
3. Moderada	ICS/LABA dosis bajas (Terapia de elección)	SABA a demanda, o ICS/Formoterol (MART)
4. Grave	ICS/LABA dosis medias/altas	SABA a demanda, o ICS/Formoterol (MART)
5. Muy Grave / Refractario	GCI altas + LABA; añadir LAMA (Tiotropio) ± Azitromicina (asma no T2). Fenotipificar para iniciar biológico en E6.	SABA a demanda
6. Asma Grave No Controlada (AGNC)	Biológicos según fenotipo: Omalizumab (anti-IgE), Mepolizumab/Reslizumab/Benralizumab (anti-IL-5/IL-5Rα), Dupilumab (anti-IL-4Rα), Tezepelumab (anti-TSLP). Termoplastia bronquial en no T2. GCO: último recurso.	-

(NOTA GEMA 5.5): Se han clarificado e independizado explícitamente las tablas pediátricas de asma grave con un árbol de decisión biológica propio y simplificado.

🧬 3. Fenotipificación en el Asma Grave (Escalones 5-6)

Todo asma que requiera alta dosis de ICS/LABA para mantenerse controlada debe fenotipificarse:

1. Asma T2 (Alérgica o Eosinofílica): Inflamación mediada por citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13). Biomarcadores: FENO elevado (≥ 25 ppb), eosinofilia, IgE.
   • Umbrales de eosinófilos por biológico (GEMA 5.5 Tabla 7.5):
     • Omalizumab (anti-IgE): IgE 30–1.500 UI/mL + sensibilización a alérgeno perenne; eosinófilos no determinantes.
     • Mepolizumab (anti-IL-5): eos ≥ 300/µL (o ≥ 150/µL en corticodependientes).
     • Reslizumab (anti-IL-5): eos ≥ 400/µL.
     • Benralizumab (anti-IL-5Rα): eos ≥ 300/µL.
     • Dupilumab (anti-IL-4Rα): eos ≥ 150/µL o FENO ≥ 25 ppb (o corticodependiente).
   • Tezepelumab (Anti-TSLP): Actúa aguas arriba en la cascada inflamatoria; eficaz en T2 y no T2 (único con esta indicación).
2. Asma No T2: Neutrofílica o paucigranulocítica, peor respuesta a corticoides basales, más ligada al fenotipo obesa y fumadora crónicas. Terapias limitadas, fuerte apoyo de Macrólidos a largo plazo (Azitromicina) o LAMA + Termoplastia bronquial.

🩺 4. Seguimiento y Objetivos de Remisión

Usar cuestionarios estandarizados (ACT, ACQ) en cada visita para evaluar si el paciente está Controlado, Parcialmente Controlado, o No Controlado, y modificar el Escalón en consecuencia tras verificar técnica inhalatoria y adherencia. El fin último según GEMA 5.5 / REMAS 2024:

• Remisión clínica: ausencia de síntomas y exacerbaciones + sin GCO + función pulmonar estable durante ≥ 12 meses.
• Remisión completa: criterios anteriores + sin tratamiento controlador durante ≥ 3 años.