Agitación Psicomotriz en Urgencias
Definición
Estado de hiperactividad física y mental descontrolada e improductiva de gran intensidad. Se debe diferenciar de la conducta violenta o agresiva, destinada a causar daño, si bien no son cuadros excluyentes.
Clasificación
Agitación orgánica
Es la primera que se debe descartar por el riesgo vital que puede suponer. Se presenta en el contexto de un Síndrome Confusional Agudo como consecuencia de una enfermedad somática, intoxicación o abstinencia de fármacos o tóxicos. Debe sospecharse en todo cuadro de inicio agudo o subagudo, aparición en adultos mayores o pacientes sin antecedentes psiquiátricos.
Agitación psiquiátrica
Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica. Puede aparecer hostilidad o agresividad, frecuentemente dirigidas hacia personas concretas o conocidas. Sospechar en pacientes con antecedentes de patología psiquiátrica y ausencia de datos que sugieran organicidad.
Agitación mixta
Se da en pacientes con diagnóstico psiquiátrico que presentan un cuadro de agitación desencadenado por un evento somático. Es especialmente relevante en pacientes con deterioro cognitivo o retraso mental.
Diagnóstico diferencial: orgánica vs psiquiátrica
| Característica | Agitación orgánica | Agitación psiquiátrica |
|---|---|---|
| Alteración del nivel de consciencia | Sí | No |
| Desorientación | Sí | No |
| Fluctuación de síntomas | Sí | No |
| Empeoramiento nocturno | Sí | No |
| Alteración de constantes / exploración física | Sí | No |
| Antecedentes psiquiátricos | No | Sí |
| Alucinaciones visuales | Sí | No |
Pruebas complementarias
Solicitar ante sospecha de organicidad
| Prueba | Indicación |
|---|---|
| Glucemia capilar | Siempre |
| ECG | Si es posible |
| Hemograma, función hepática y renal, etanol en sangre | Ante sospecha de intoxicación etílica |
| Hormonas tiroideas, CK | Si la exploración es anormal o no hay antecedentes psiquiátricos y la agitación es franca |
| Tóxicos en orina ± test de embarazo | Siempre valorar |
| TC craneal | Según valoración clínica (traumatismos, focalidad, etc.) |
Manejo
Lo primero es garantizar la seguridad del paciente y de los profesionales: llevar al paciente a un área privada, libre de objetos que puedan usarse como arma, mantener la distancia de seguridad y respetar su espacio personal.
Contención verbal
Desescalada conductual
- Establecer contacto ocular, pero evitando mantenerlo fijamente
- Hablar en tono bajo, con seguridad y firmeza
- Interesarse por el problema del paciente, ofreciendo ayuda y comprensión
- Es útil para explorar el estado mental, aunque no siempre resulta eficaz
- Especialmente eficaz en las agitaciones orgánicas, en las que se altera la comprensión
Contención farmacológica
Ofrecer siempre medicación oral para construir alianza terapéutica; solo si el paciente la rechaza se utilizará la vía parenteral. El objetivo principal es calmar más que sedar.
a) Antipsicóticos
Son de elección los de segunda generación, con menos efectos secundarios y eficacia similar. Hay que tener en cuenta que disminuyen el umbral convulsivo y se debe esperar por lo menos 1 h para repetir la dosis.
| Fármaco | Dosis inicial (máx./24 h) | Vía | Características y efectos adversos |
|---|---|---|---|
| Haloperidol | 5 mg (100 mg/24 h) | vo, sc, iv | Riesgo de sintomatología extrapiramidal, prolongación de QTc (iv y a altas dosis), hipotensión y ortostatismo (sobre todo en IC). Ajustar dosis en IR e IH. Contraindicado en demencia por cuerpos de Lewy; precaución en trastorno respiratorio. Puede incrementar el efecto de fármacos antihipertensivos |
| Olanzapina | 5-10 mg (20 mg/24 h) | vo, im | Riesgo de hiperglucemia e hipotensión (en IC). Ajustar dosis en IH y en la renal si se usa im. En ancianos o pacientes con IR, iniciar a 2,5-5 mg. Contraindicada en inestabilidad clínica; precaución en HBP, glaucoma de ángulo cerrado e íleo paralítico. Puede incrementar el efecto de fármacos antihipertensivos |
| Aripiprazol | 5-10 mg (30 mg/24 h) | vo, im | Indicado en ancianos; no alarga el QTc y tiene menor efecto sedante. Riesgo de acatisia (principal efecto secundario) y de hipotensión. No precisa ajuste de dosis en IR o IH |
| Risperidona | 1-2 mg (6 mg/24 h) | vo | Riesgo de hiperglucemia, hipotensión y ortostatismo (IC) y sintomatología extrapiramidal. Ajustar dosis en IR e IH. Puede incrementar el efecto de fármacos antihipertensivos |
Olanzapina IM + BDZ parenteral
La administración intramuscular concomitante de olanzapina y BDZ no está recomendada. Se debe administrar la BDZ intramuscular como mínimo 1 hora después.
b) Benzodiazepinas
En asociación con haloperidol se puede potenciar su efecto. Debido a su disponibilidad parenteral, el clorazepato dipotásico y el diazepam suelen ser de elección.
- Midazolam: 7,5-15 mg/24 h (vida media ultracorta < 6 h) — convulsiones, agitación intensa
- Diazepam: 2,5-10 mg/6-12 h (vida media larga > 24 h) — abstinencia de alcohol y opioides, miorrelajación
Agitación orgánica
Para profundizar en el manejo de la agitación orgánica, ver cap. 58: Síndrome Confusional Agudo.
Contención mecánica (inmovilización terapéutica)
Se utiliza cuando la contención verbal y la farmacológica fracasan. Aspectos de medicina legal y forense.
Último recurso
Solo cuando las medidas previas han fracasado. Requiere protocolo estricto y monitorización continua del paciente.
Referencias
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital 12 de Octubre, 9.ª ed. (2022), Cap. 11
- Síndrome Confusional Agudo
- Síndrome Neuroléptico Maligno
- Psicosis Aguda y Esquizofrenia
- MOC - Psiquiatría
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