Delirium Tremens y Abstinencia Alcohólica
Fisiopatología
El alcohol es un depresor del SNC. Como las benzodiazepinas y los barbitúricos, aumenta rápidamente la liberación de GABA (receptores GABA-A) e inhibe la actividad del receptor glutamatérgico NMDA. Con la exposición repetida, el cerebro se adapta mediante cambios en receptores y proteínas, de modo que se necesitan dosis mayores para conseguir el mismo efecto (tolerancia). Al reducir o cesar el consumo, los niveles de alcohol disminuyen y aparecen síntomas opuestos a los efectos agudos del fármaco: insomnio, ansiedad, temblor, aumento de pulso y PA, temperatura y, en casos graves, delirium agitado con alucinaciones visuales.
Síndrome de abstinencia de alcohol
Cronología
| Tiempo tras última ingesta | Manifestaciones |
|---|---|
| 6-12 h | Temblor, ansiedad, náuseas, insomnio, taquicardia, HTA |
| 12-24 h | Alucinaciones (visuales > auditivas/táctiles), sin alteración de consciencia |
| 24-48 h | Convulsiones tónico-clónicas generalizadas (en 3-5% de pacientes) |
| 48-72 h | Delirium tremens (pico a las ~72 h), puede durar 1-8 días |
Mortalidad
En el delirium tremens, la muerte suele resultar de hipertermia, arritmias cardíacas, complicaciones de las convulsiones o trastornos médicos concomitantes. Una intervención precoz puede reducir la mortalidad (1-4%).
Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol — Revised)
Escala de 10 ítems puntuados de 0 a 7 (excepto orientación: 0-4). Puntuación total: 0-67.
| Ítem | Manifestación más grave (puntuación 7) |
|---|---|
| Náuseas o vómitos | Náuseas constantes con vómitos |
| Temblor | Temblor grave, incluso con brazos extendidos |
| Sudoración paroxística | Sudoración profusa |
| Ansiedad | Pánico agudo |
| Alteraciones táctiles | Alucinaciones táctiles continuas |
| Alteraciones auditivas | Alucinaciones auditivas continuas |
| Alteraciones visuales | Alucinaciones visuales continuas |
| Cefalea | Cefalea muy grave |
| Agitación | Deambulación constante o agresividad |
| Orientación y nivel de conciencia | (0-4) Obnubilación del sensorio |
Interpretación:
- < 8: Abstinencia leve → probablemente no requiere medicación
- 8-15: Abstinencia moderada → responde a dosis modestas de BDZ
- > 15: Abstinencia grave → riesgo de convulsiones y delirium tremens
Criterios DSM-5 de Delirium Tremens
Criterios diagnósticos
Criterios de abstinencia de alcohol:
- Cesación o reducción del consumo intenso y prolongado de alcohol
- Al menos 2 de 8 síntomas tras la reducción: hiperactividad autonómica, temblor de manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones o ilusiones transitorias, agitación psicomotriz, ansiedad, convulsiones tónico-clónicas generalizadas
Criterios de delirium:
- Disminución de la atención y la consciencia
- Alteración en la memoria, orientación, lenguaje, capacidad visuoespacial, percepción o todas ellas, con cambio respecto al nivel basal y fluctuación durante el día
- No explicable por otro trastorno neurocognitivo
Factores de riesgo de delirium tremens
- CIWA-Ar > 15 (especialmente con TAS > 150 mmHg o FC > 100 lpm)
- Convulsiones de abstinencia recientes (en el 20% de los pacientes con delirium)
- Delirium o convulsiones de abstinencia previos
- Edad avanzada
- Uso reciente de otros depresores del SNC
- Comorbilidad médica: alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), trombopenia, enfermedad cardíaca, respiratoria o GI
Tratamiento
Valoración inicial
- Exploración física completa y analítica: electrolitos, enzimas pancreáticas, hematocrito, plaquetas, función hepática
- Monitorización frecuente de constantes vitales (cada 15-30 min)
- Reorientar al paciente (lugar, tiempo, persona)
- Ambiente tranquilo, bien iluminado
Tiamina (prevención de encefalopatía de Wernicke)
Administrar ANTES de la glucosa
La administración de glucosa puede precipitar la encefalopatía de Wernicke en pacientes con déficit de tiamina.
| Contexto | Dosis | Vía |
|---|---|---|
| Profilaxis ambulatoria | 100 mg/día durante 3-5 días | Oral |
| Hospitalizado — profilaxis | 500 mg 1-2 veces al día durante 3 días | IV |
| Sospecha de Wernicke | 500 mg IV 3 veces al día durante 5 días + multivitamínicos diarios | IV |
Benzodiazepinas — piedra angular del tratamiento
El tratamiento principal es con BDZ por vía IV preferiblemente, en dosis suficientes para alcanzar un estado de sedación ligera pero con el paciente despertable, monitorizando constantes hasta que el delirium ceda (~3 días).
Symptom-triggered vs pauta fija
La medicación guiada por síntomas (symptom-triggered) frente a la pauta fija reduce la dosis y la duración del tratamiento con BDZ. Se recomienda en entornos donde se puede monitorizar frecuentemente el estado clínico.
Regímenes de diazepam
Régimen 1: 10-20 mg IV o vo cada 1-4 h, según necesidad
Régimen 2:
- Iniciar con 5 mg IV (2,5 mg/min)
- Si precisa, repetir 10 mg a los 10 min
- Si precisa, repetir 10 mg a los 10 min
- Si precisa, 20 mg a los 10 min
- Continuar a 5-20 mg/h según necesidad
Regímenes de lorazepam
Régimen 1: 8 mg IV, IM o vo cada 15 min según necesidad. Tras 16 mg, si el delirium persiste: bolo de 8 mg y luego 10-30 mg/h
Régimen 2: 1-4 mg IV cada 5-15 min según necesidad. Alternativamente, 1-40 mg IM cada 30-60 min
Elección de BDZ según función hepática
- Diazepam / Clordiazepóxido: vida media larga, metabolitos activos → eficaces, pero riesgo de encefalopatía en hepatopatía avanzada y de acumulación
- Lorazepam / Oxazepam: vida media corta, sin metabolitos activos → preferibles en hepatopatía
Fármacos adyuvantes
| Fármaco | Indicación | Dosis |
|---|---|---|
| Haloperidol | Agitación o alucinosis refractaria a BDZ | 0,5-5 mg IV o IM cada 30-60 min según necesidad (máx. 20 mg; o 0,5-5 mg vo cada 4 h hasta 30 mg) |
| Fenobarbital | Alternativa en UCI; casos refractarios a BDZ | Hasta 1500-2000 mg vo o IV el día 1 |
| Dexmedetomidina | Agonista α₂-adrenérgico en UCI; sedación sin depresión respiratoria | Hasta 0,7 μg/kg/h IV. Contraindicado en bloqueo cardíaco |
| Propofol | Pacientes intubados, dosis altas de BDZ fallidas | 0,3-1,25 mg/kg IV; hasta 4 mg/kg/h durante 48 h |
Haloperidol y riesgo de convulsiones
Los antipsicóticos pueden prolongar el QTc y aumentar el riesgo de convulsiones. No usar como monoterapia; siempre como adyuvante a BDZ.
Manejo ambulatorio de la abstinencia
Adecuado para la mayoría de los casos no complicados. Hospitalizar si:
- Convulsiones de abstinencia previas
- Enfermedad médica o psiquiátrica concurrente
- Dependencia de BDZ u otros depresores del SNC
- Entorno domiciliario inseguro
Referencias
- Schuckit MA. Recognition and Management of Withdrawal Delirium (Delirium Tremens). N Engl J Med 2014;371:2109-13
- NEJM Review: Identification and Treatment of Alcohol Use Disorder
- Agitación Psicomotriz en Urgencias
- Síndrome Confusional Agudo
- MOC - Psiquiatría
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