Trastorno Depresivo Mayor
Definición
Síndrome de afectación global tanto psíquica como física. Se debe realizar una búsqueda activa de síntomas de depresión, especialmente en pacientes con:
- Antecedentes personales o familiares de depresión
- Problemas de salud física (si asocian discapacidad funcional, el riesgo aumenta de forma considerable)
Clínica
Esfera afectiva y relacional
- Humor deprimido
- Apatía (pérdida de interés) y anhedonia (pérdida de la capacidad de disfrute)
- Retraimiento, introversión, aislamiento social y relaciones personales mermadas
- Irritabilidad
Esfera física
- Anergia psicológica
- Pérdida de libido
- Inhibición o agitación psicomotriz
- Alteración de biorritmos por exceso o por defecto
- Aspecto descuidado, facies hipomímica y escaso contacto visual
- Discurso enlentecido e hipófono y latencia de respuesta
Esfera cognitiva
- Déficits de concentración y de memoria
- Sentimientos de culpa, desesperanza, minusvalía y visión negativa del propio individuo, el mundo y su futuro
- Rumiaciones y preocupaciones hipocondríacas
- Ideas de muerte
- Delirios congruentes con el estado de ánimo (p. ej., ruina)
Diagnóstico
Descartar patología orgánica subyacente
Deben realizarse anamnesis y exploración física completas y, en función de los hallazgos clínicos, solicitar pruebas complementarias.
Determinaciones habituales:
- Hemograma, VSG
- Glucemia basal, electrolitos
- Función renal y hepática
- Orina elemental y sedimento
Si se considera preciso:
- Pruebas de función tiroidea
- Niveles séricos de B12 y ácido fólico
- Serologías para sífilis y VIH
- Pruebas de neuroimagen (si sospecha de patología neurológica)
Indicadores de sospecha de organicidad
- Presentaciones atípicas en un primer episodio, o depresión recurrente con sintomatología diferente a episodios previos
- Inicio agudo en ancianos sin antecedentes personales depresivos
- Consumo de tóxicos (suelen predominar los síntomas físicos sobre los cognitivos)
Clasificación de gravedad
Se consideran cuadros graves los que cursan con:
- Alteraciones graves de la conducta
- Riesgo vital
- Delirios o alteraciones sensoperceptivas
- Falta de apoyo sociofamiliar
- Dificultad para el manejo y/o el cumplimiento terapéutico
Riesgos vitales a valorar: deshidratación, desnutrición, abandono del autocuidado y riesgo autolítico.
Valoración del riesgo autolítico
Es fundamental diferenciar los siguientes conceptos:
| Concepto | Definición |
|---|---|
| Ideas pasivas de muerte | Deseo de morir sin intencionalidad de autolesión |
| Ideación autolítica | Pensamientos o deseos de acabar con la propia vida con intencionalidad suicida; puede tener diferentes grados de estructuración y planificación |
| Gesto parasuicida | Conducta potencialmente autolesiva en la que es evidente que la persona no ha intentado suicidarse |
| Intento autolítico | Conducta autolesiva con resultado no mortal para la cual hay alta sospecha de que la persona intentaba provocarse la muerte |
Exploración activa y exhaustiva
La valoración del riesgo autolítico requiere una exploración activa y exhaustiva. Consultar el algoritmo completo en Intento Autolítico - Valoración y Manejo.
Tratamiento
Tratamiento agudo (en Urgencias)
Se centra en el abordaje sintomático: ansiedad, insomnio y agitación.
No iniciar antidepresivos en Urgencias
Los antidepresivos no se deben iniciar en Urgencias porque el médico prescriptor no puede realizar el seguimiento ambulatorio.
Excepción: cuadros graves, siempre que no exista sospecha de trastorno bipolar (en ese caso se necesita valoración psiquiátrica).
Latencia de respuesta
Si se plantea inicio de tratamiento antidepresivo, informar al paciente de la latencia de respuesta (2-6 semanas) y de los efectos secundarios más frecuentes.
Fármacos antidepresivos
| Fármaco | Dosis habitual (máx.) | Uso preferente | Contraindicaciones / efectos adversos |
|---|---|---|---|
| Fluoxetina | 20-60 mg/24 h (80 mg) | Depresión atípica (hipersomnia e hiperfagia). Fatiga y anergia. Aprobado en adolescentes | Nerviosismo en los primeros días tras el inicio |
| Sertralina | 50-200 mg/24 h (200 mg) | Depresión atípica. Ansiedad e insomnio. Pensamientos obsesivos. Mejor perfil cardiovascular. No eleva prolactina | Síntomas gastrointestinales (remiten en su mayoría a la semana) |
| Citalopram | 20-40 mg/24 h (40 mg) | Buena tolerancia. Escasa disfunción sexual | Contraindicado en ancianos por riesgo de aumento de QTc |
| Escitalopram | 10-20 mg/24 h (20 mg) | Inicio de acción rápido. Pocas interacciones. Escasa disfunción sexual | Contraindicado en ancianos por riesgo de aumento de QTc |
| Paroxetina | 20-50 mg/24 h (60 mg) | Depresión y ansiedad combinada: trastorno combinado de ansiedad y pánico | Riesgo de síndrome de retirada. Efecto anticolinérgico. Mayor disfunción sexual |
| Venlafaxina | 75-225 mg/24 h (375 mg) | Depresión resistente. Ansiedad comórbida. Síntomas somáticos: fatiga y dolor | Riesgo de síndrome de retirada. Elevación de la tensión arterial |
| Duloxetina | 60 mg/24 h (120 mg) | Síntomas somáticos: fatiga y dolor. Incontinencia de esfuerzo | Síndrome de discontinuación tras la retirada |
| Mirtazapina | 15-45 mg/24 h (45 mg) | Eficaz en combinación. Buen hipnótico (evitar en obesos) | Aumento del apetito. Agranulocitosis reversible |
Síndrome de retirada / discontinuación
Retirada progresiva obligatoria
La interrupción súbita de antidepresivos puede causar:
- Acatisia, inquietud
- Molestias gástricas, náuseas y/o vómitos, diarrea
- Mareo, vértigo
- Parestesias y sensación de descarga eléctrica (especialmente en la cabeza)
- Alteraciones del sueño (insomnio, sueños vívidos)
- Fatiga, somnolencia
- Agitación o ansiedad, irritabilidad
- Temblores, cefalea, mialgia, hiperhidrosis
Mayor riesgo en tratamientos a largo plazo y con altas dosis. Se recomienda siempre realizar una retirada progresiva.
Véase también
- Intento Autolítico - Valoración y Manejo
- Crisis de Ansiedad
- Trastornos de Ansiedad
- Agitación Psicomotriz en Urgencias
- Psicosis Aguda y Esquizofrenia
- Haloperidol
- MOC - Psiquiatría
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Fuente: Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital 12 de Octubre, 9.ª edición, Cap. 11, pp. 149-154.