Definición
Síndrome idiosincrásico grave secundario a bloqueo o depleción dopaminérgica central, caracterizado por la tétrada: hipertermia + rigidez muscular + alteración del estado mental + disfunción autonómica. Urgencia médica con mortalidad potencial por rabdomiólisis, fallo renal y neumonía.
Etiología / Factores de riesgo
Causas principales:
- Antipsicóticos (típicos > atípicos): haloperidol, clorpromazina, risperidona, olanzapina
- Antieméticos con acción antidopaminérgica: metoclopramida, domperidona
- Retirada brusca de agonistas dopaminérgicos (L-dopa, agonistas dopaminérgicos)
Factores de riesgo:
- Combinación con ISRS (disminuyen liberación de dopamina, facilitando el SNM)
- Puede aparecer tanto al inicio del tratamiento como tras años con dosis estables
- Aparición en cualquier paciente con bloqueo dopaminérgico, independiente de la dosis
Fisiopatología
Disminución de la función dopaminérgica en el SNC → pérdida de la termorregulación hipotalámica + rigidez por déficit dopaminérgico estriatal + activación simpática con hipercatecolaminemia → hipertermia, rigidez, inestabilidad autonómica. Duración habitual del cuadro: 7-14 días.
Clínica
| Signo/Síntoma | Frecuencia | Características |
|---|---|---|
| Hipertermia | 88% | Hasta 42°C; generada por aumento del tono muscular + activación simpática |
| Rigidez muscular | 86% | “Tubo de plomo” — resiste el movimiento pasivo |
| Alteración mental | Muy frecuente | Delirio, mutismo, catatonía, agitación |
| Disfunción autonómica | 60-40% | Taquicardia, diaforesis, labilidad de la PA |
Laboratorio:
- CPK elevada (~70% casos) — marcador de gravedad de la rigidez, NO criterio diagnóstico
- Leucocitosis + reactantes de fase aguda elevados
- Descenso de hierro sérico
- Mioglobinuria → riesgo IRA por rabdomiólisis
Diagnóstico
Criterios diagnósticos: cuadro clínico compatible + exposición a bloqueante dopaminérgico (o retirada de dopaminérgico). No existen criterios formales universalmente aceptados.
Diagnóstico diferencial
| Cuadro | Diferencia clave |
|---|---|
| Síndrome serotoninérgico | Inicio agudo (horas) tras serotonérgico; hipercinético (clonus, hiperreflexia, ataxia) vs SNM rígido-hipocinético; BDZ mejora en ambos; neurolépticos empeoran SNM |
| Parkinsonismo-hiperpirexia | En Parkinson/DLB al retirar L-dopa; tratamiento = reintroducción dopaminérgico |
| Hipertermia maligna | Anestésicos inhalados; canales rianodina; dantroleno indicado |
| Catatonía maligna | Difícil distinción; BDZ + TEC |
| Meningitis / sepsis | Descartar con LCR y hemocultivos |
| Hipertiroidismo | TSH/T4 |
Tratamiento
Medidas generales (todos los casos)
- Retirar inmediatamente el agente antidopaminérgico causante
- Medidas de soporte: hidratación intensiva (prevenir IRA por rabdomiólisis), control térmico físico
- Monitorización continua (FC, TA, temperatura, diuresis)
Escalada farmacológica
Leve-moderado:
- Lorazepam 1-2 mg oral/IM cada 4-6 h (o diazepam 10 mg IV cada 8 h) — reduce agitación y rigidez
- Bromocriptina oral/SNG 200-400 mg/día (agonista D2)
- Alternativa: amantadina 200-400 mg/día
Progresión o moderado-grave:
- Bromocriptina hasta 10 mg cada 6 h (oral o SNG)
- Vigilar: hipotensión, discinesias, alucinaciones como efectos adversos
- Mantener mínimo 10 días para evitar recaída
Grave con hipertermia y rigidez intensa:
- Añadir relajantes musculares + sedación
- Metilprednisolona como anti-inflamatorio
Hipertermia >40°C + rigidez intensa:
- Dantroleno IV: 3-5 mg/kg cada 8 h (máx 10 mg/kg/día)
- Si vía oral preservada: 100-400 mg/día dividido en 4 dosis
- Vigilar hepatotoxicidad
EE refractario al tratamiento farmacológico:
- Terapia electroconvulsiva (TEC) — similar a catatonía maligna
Reintroducción de antipsicóticos
Segura una vez pasadas ≥ 2 semanas desde la resolución del cuadro. La mayoría de los pacientes necesitan mantener el antipsicótico a largo plazo.
Seguimiento / Pronóstico
- Cuadro habitualmente leve-moderado; mortalidad posible por complicaciones
- Complicaciones: rabdomiólisis → IRA, neumonía aspirativa, CID, fallo multiorgánico
- Duración media sin tratamiento: 7-14 días
- Con tratamiento adecuado: resolución en días
Referencias
- Status Epiléptico (diagnóstico diferencial: EENC febril)
- Síndrome Confusional Agudo (diagnóstico diferencial)
- Meningitis y Encefalitis (diagnóstico diferencial)
- Metilprednisolona