MIR · Apuntes

Meningitis y Encefalitis

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Definición

Meningitis: síndrome inflamatorio de las meninges, definido analíticamente por pleocitosis en LCR (>5 leucocitos/µL). Manifestaciones cardinales: fiebre · cefalea intensa · rigidez de nuca · náuseas/vómitos/fotofobia.

Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral → alteración del nivel de alerta, déficits neurológicos focales, cambios de conducta o personalidad, trastornos del movimiento.

Meningoencefalitis: solapamiento clínico de ambos procesos (frecuente).

Etiología

Meningitis aguda (≤5 días)

TipoPrincipales agentesCaracterísticas
Bacteriana (MBA)S. pneumoniae (neumococo), N. meningitidis (meningococo)Alta morbimortalidad; evolución <24h
Vírica (MV)Enterovirus (más frecuente), VHS-2, VVZ, EBV, parotiditisMás frecuente; autolimitada

Factores de riesgo por bacteria:

BacteriaFactores de riesgo
Neumococo>65 años, fractura base cráneo, TCE, fuga LCR, diabetes, asplenia, VIH
MeningococoContacto con caso; inmunosupresión del complemento
Listeria>50 años, embarazo, VIH, corticoides, trasplante, cáncer
HaemophilusInfección ORL concomitante, inmunosupresión humoral

Meningitis subaguda (5 días — 4 semanas)

  • Tuberculosa (puede asociar neuropatías craneales)
  • Fúngica: Cryptococcus en VIH+ con CD4 <100 céls/µL
  • Espiroquetas: sífilis, Borrelia (Lyme — eritema migrans, parálisis facial bilateral)
  • No infecciosas: tumores leptomeníngeos, fármacos, autoinmunes (Behçet, sarcoidosis, lupus)

Encefalitis

  • VHS-1 (causa más frecuente en inmunocompetentes — lóbulo temporal)
  • VHS-2, VVZ, CMV, VEB, virus JC (asociados a inmunosupresión)
  • Bacteriana: Listeria (romboencefalitis con ataxia y pares craneales bajos)
  • Autoinmune (anti-NMDA, MOG, anti-VGKC): considerar en encefalitis subaguda con psicosis/crisis

Clínica

Meningitis: tétrada clásica (fiebre + cefalea + rigidez de nuca + fotofobia/vómitos). En MBA buscar: datos de sepsis (hipotensión, taquicardia, taquipnea, fiebre >38° o <36°C), petequias/púrpura (meningococo en 64%), sinusitis/otitis/endocarditis (neumococo).

Encefalitis: alteración del nivel de alerta + ± crisis epilépticas + déficits focales + cambios de conducta. La afectación temporal es característica del VHS-1.

Diagnóstico

Análisis comparativo LCR (Tabla orientativa)

ParámetroMBAVíricaTuberculosa/Fúngica
Leucocitos (céls/µL)>1.000 (neutrófilos)100-500 (mononuclear)5-500 (mononuclear)
Glucorraquia/glucemia<0,4>0,4<0,4
Proteínas (g/L)>10,5-2>2
Lactato (mg/dL)>35<35>35
Tinción GramPositivaNegativaNegativa

Pruebas urgentes en meningitis

  • Analítica de sangre: bioquímica, hemograma, coagulación, PCR, procalcitonina, 2 hemocultivos (antes de antibióticos; 80-90% positivos en MBA)
  • TC craneal antes de PL (siempre)
  • Punción lumbar: citobioquímica + glucorraquia + proteinorraquia + lactato + Gram + cultivos + PCR múltiple rápida (virus, bacterias, micobacterias, hongos)

Contraindicaciones para PL:

  • Trombopenia o diátesis hemorrágica (anticoagulación reciente)
  • Sospecha de absceso epidural
  • PIC elevada con riesgo de herniación (hidrocefalia obstructiva, LOE, edema cerebral)

Diagnóstico encefalitis

  • TC urgente (puede ser normal en fase precoz)
  • RM encéfalo preferible: afectación lóbulo temporal (VHS-1)
  • EEG: ondas lentas + descargas lateralizadas periódicas (PLED) en zona temporal → VHS-1
  • LCR: pleocitosis 5-250 céls/µL (linfocítica), proteínas <1,5 g/L, glucorraquia normal; hematíes sugieren necrosis por VHS-1
  • PCR múltiple en LCR: VHS-1/2, VVZ, EV → diagnóstico definitivo
  • Serologías específicas según sospecha (VIH, sífilis, Borrelia, anticuerpos autoinmunes)

Tratamiento

Meningitis bacteriana aguda — URGENCIA MÉDICA

Inicio del tratamiento empírico en <1 hora (antes de PL si ésta se va a retrasar por contraindicación).

Paso 1 — Dexametasona: Dexametasona 0,15 mg/kg IV cada 6h, administrar previa o concomitante al antibiótico. Mantener solo si se confirma infección por neumococo.

Paso 2 — Antibioterapia empírica IV según perfil:

SituaciónPauta
<50 años, sin FR, sin fractura base cráneoVancomicina 15-20 mg/kg/8-12h + Ceftriaxona 2 g/12h
>50 añosVancomicina + Ceftriaxona + ampicilina 2 g/4h
Traumatismo penetrante / neurocirugía previaVancomicina + ceftazidima 2g/8h o cefepime 2g/8h o meropenem 2g/8h
InmunosupresiónVancomicina + ampicilina + cefepime o meropenem
Alergia betalactámicosMoxifloxacino 400 mg/24h (en lugar de C3G)

Tratamiento dirigido (una vez disponible Gram o cultivos): ajustar según antibiograma (ver etiología).

Quimioprofilaxis contactos estrechos (meningococo): ciprofloxacino 500 mg oral o Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única.

Encefalitis — tratamiento empírico

Aciclovir 10 mg/kg IV cada 8h — iniciar empíricamente ante cualquier sospecha de encefalitis antes del resultado de PCR. Si no se puede descartar meningitis bacteriana concomitante, añadir también antibioterapia empírica.

AgenteTratamiento dirigido
VHS-1 / VHS-2 / VVZaciclovir 10 mg/kg/8h
CMV, VHS-6ganciclovir o foscarnet
Gripeoseltamivir
VIHTerapia antirretroviral
AutoinmuneCorticoides ± IgIV ± rituximab

Medidas generales (meningitis y encefalitis)

  • Estabilización hemodinámica; fluidoterapia de mantenimiento
  • Si PIC elevada: cabecero 30°, osmoterapia, hiperventilación → Manitol
  • Monitorización de electrolitos (riesgo SIADH en MBA)
  • Aislamiento respiratorio (primeras 24h en MBA meningocócica)

Seguimiento / Pronóstico

Meningitis bacteriana aguda:

  • Mortalidad: 20-30% (neumococo), 5-10% (meningococo)
  • Secuelas: sordera (más frecuente), déficit cognitivo, hidrocefalia
  • Retraso en tratamiento = factor pronóstico más modificable

Encefalitis por VHS-1:

  • Sin tratamiento: mortalidad ~70%
  • Con aciclovir precoz: mortalidad 10-20%; secuelas frecuentes
  • Encefalitis autoinmune: buen pronóstico con inmunoterapia precoz

Referencias

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