Manitol
Clase: Diurético Osmótico (Agente Hiperosmolar Intravenoso). Fuente: Ficha Técnica CIMA AEMPS y Manual 12 de Octubre.
1. Mecanismo de Acción
Azúcar inerte que se distribuye libremente por el espacio extracelular sin entrar en las células. Cuando se administra IV en alta concentración (20%), crea un gradiente osmótico que atrae agua desde el medio intracelular (incluyendo el parénquima cerebral) hacia el espacio vascular. Esto reduce el volumen del tejido cerebral edematoso (efecto rápido en 15-30 min) y disminuye la presión intracraneal (PIC). A nivel renal, pasa libremente al filtrado glomerular sin reabsorberse, arrastrando agua en la orina (diuresis osmótica).
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Hipertensión Intracraneal (HIC) Aguda / Urgencia Neurológica: Tratamiento puente de emergencia en herniación cerebral inminente (TCE grave, ictus maligno, edema cerebral severo, hematomas expansivos). Medida puente hasta cirugía descompresiva.
- Edema Cerebral: Secundario a neoplasias, abscesos o encefalopatía hepática.
- Insuficiencia Renal Aguda Oligúrica: Para promover diuresis en estadios precoces (uso cada vez más cuestionado).
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Insuficiencia Cardíaca Congestiva Descompensada / Edema Agudo de Pulmón: El manitol produce expansión de volumen inicial antes de la diuresis osmótica, pudiendo precipitar edema pulmonar en corazones con disfunción grave.
- Deshidratación Severa / Shock Hipovolémico: Agrava la situación hipovolemica.
- Insuficiencia Renal Avanzada con anuria: Sin función renal, no se produce la diuresis osmótica y el manitol se acumula produciendo hiperosmolaridad grave.
- Hemorragia Intracraneal Activa: Discutido (aunque sí se usa el manitol en TCE con hematomas compresivos).
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Hipervolemia Transitoria: El manitol expande el volumen plasmático antes de la diuresis; puede precipitar edema agudo de pulmón en cardiopatas.
- Hiponatremia Dilucional: Por el arrastre de agua libre al espacio vascular.
- Fracaso Renal Agudo: Con dosis repetidas excesivas o en pacientes con función renal previa comprometida (acumulación de manitol).
- Hiperosmolaridad Plasmática: Por acumulación (monitorizar osmolaridad sérica; no superar 320 mOsm/L).
5. Posología y Administración
- Hipertensión Intracraneal Aguda (PIC Elevada):
- Bolo IV de 0.25-1 g/kg (concentración al 20% = 1.25-5 mL/kg) en 15-20 minutos.
- Dosis habitual en adulto de 70 kg: 100-200 mL de manitol al 20% en bolo rápido.
- Repetir cada 4-6 horas si es necesario, monitorizando osmolaridad plasmática.
- No superar osmolaridad sérica de 320 mOsm/L (riesgo de fracaso renal agudo por manitol).
- Monitorización Obligatoria: Osmolaridad cada 4-6h, diuresis horaria y función renal diaria.
Manitol vs Suero Salino Hipertónico
Ambos son agentes hiperosmolares para el manejo de HIC. El Suero Salino Hipertónico (SSH, 3% o 20%) ha emergido como alternativa con evidencias de igual o mayor eficacia en TCE severo, con menor riesgo de fallo renal y efecto de larga duración. Las guías de manejo de TCE grave (Brain Trauma Foundation 2024) reconocen ambos como equivalentes de primera línea.