Definición
Extravasación de sangre al parénquima cerebral. Constituye el 10-20% de todos los ictus (10-20/100.000 habitantes/año). Mortalidad a 30 días del 30-40%; solo el 20% viven independientes a los 6 meses.
Etiología / Factores de riesgo
Causas primarias (85%):
- HTA crónica (causa más frecuente): afecta a ganglios basales, tálamo, cerebelo y tronco encefálico (vasos perforantes)
- Angiopatía amiloide cerebral (AAC): afecta a corteza y sustancia blanca subcortical; típicamente en ancianos, multilocular, recurrente
Causas secundarias (15%):
- Malformaciones vasculares (MAV, cavernoma, fístula dural)
- Transformación hemorrágica de ictus isquémico
- Anticoagulación (warfarina, HBPM, ACOD)
- Neoplasia primaria/metastásica
- Vasculitis, trombosis venosa cerebral
- Coagulopatías, trombopenia
- Tóxicos (cocaína, anfetaminas)
- Eclampsia, PRES
Clínica
- Instalación brusca de déficit neurológico focal + cefalea intensa + náuseas/vómitos + alteración del nivel de conciencia
- La cefalea es más frecuente que en el ictus isquémico (40% vs 10%)
- Evolución en minutos-horas (expansión del hematoma en primeras 3-6 h)
- Localización y clínica característica:
| Localización | Frecuencia | Clínica típica |
|---|---|---|
| Ganglios basales (putamen/cápsula interna) | 35% | Hemisíndrome motor/sensitivo contralateral |
| Lóbular (cortical-subcortical) | 30% | Variable según lóbulo afectado |
| Tálamo | 20% | Déficit sensitivo, arreflexia, oftalmoplejía vertical |
| Cerebelo | 10% | Cefalea occipital, ataxia, vómitos, paresia de la mirada |
| Tronco encefálico (protuberancia) | 5% | Tetraparesia, coma, alteración pupilar |
Diagnóstico
Neuroimagen urgente
- TC craneal simple: de elección. Hiperdensidad espontánea. Permite medir volumen.
- RM: más sensible para detectar transformación hemorrágica, malformaciones vasculares, AAC (secuencias GRE/SWI)
- Angio-TC con contraste: buscar spot sign (extravasación activa → expansión del hematoma), MAV, aneurisma
Volumen del hematoma
Fórmula del elipsoide: V = A × B × C / 2
- A = diámetro mayor en axial (cm)
- B = diámetro perpendicular en el mismo corte (cm)
- C = número de cortes con hematoma × grosor del corte (cm)
Escala ICH Score (pronóstico a 30 días)
| Parámetro | Puntos |
|---|---|
| GCS 3-4 | 2 |
| GCS 5-12 | 1 |
| GCS 13-15 | 0 |
| Volumen ≥30 mL | 1 |
| Extensión intraventricular | 1 |
| Origen infratentorial | 1 |
| Edad ≥80 años | 1 |
Mortalidad a 30 días: 0 puntos = 0%, 1 = 13%, 2 = 26%, 3 = 72%, 4 = 97%, ≥5 = 100%.
Tratamiento
Control de tensión arterial
- Objetivo: TAS 130-140 mmHg (mantenida durante primeras 24 h)
- Reducción rápida a TAS <140 en la primera hora si TAS inicial 150-220 mmHg
- Si TAS >220 mmHg: reducción más cautelosa
- Fármacos IV: labetalol, urapidilo, nicardipino
Reversión de anticoagulación
| Anticoagulante | Antídoto/Reversor |
|---|---|
| Warfarina | Vitamina K IV (10 mg lento) + CPP 4F (25-50 UI/kg según INR) |
| Dabigatrán | Idarucizumab (Praxbind) 5 g IV (2 viales × 2,5 g) |
| Rivaroxabán / Apixabán | CPP 4F (Octaplex/Beriplex) 50 UI/kg |
| Edoxabán | CPP 4F 50 UI/kg |
| HBPM | Sulfato de protamina |
Trombopenia: Transfundir plaquetas si <100.000/µL (o <50.000 en candidatos quirúrgicos).
Manejo de la presión intracraneal (PIC)
- Cabecero a 30°
- Osmoterapia: manitol 20% 0,25-1 g/kg IV (o SSH 3% 100-150 mL) si signos de HIC
- Drenaje ventricular externo (DVE) si hidrocefalia aguda sintomática
- Evitar hipertermia, hiperglucemia, hipoxemia, hipercapnia
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones:
- Hematoma cerebeloso >3 cm o con hidrocefalia/compresión del tronco → evacuación urgente
- Hematoma supratentorial (controvertido): considerar si:
- Hematoma lobar accesible con deterioro neurológico
- Volumen 10-100 mL, GCS 5-13
- Expansión documentada
- No indicado: hematomas profundos (ganglios basales, tálamo) en la mayoría de casos; GCS ≤4 salvo cerebelo
Prevención de crisis epilépticas
- Tratamiento profiláctico NO recomendado de rutina
- Tratar crisis clínicas con Valproato IV o levetiracetam
- EEG urgente si alteración del nivel de conciencia sin hematoma que lo justifique (descartar SE no convulsivo)
Seguimiento / Pronóstico
- Expansión del hematoma: 30-40% en primeras 3 horas → es el principal predictor de mal pronóstico
- Monitorización en UCI/unidad de ictus las primeras 24-72 h
- Neuroimagen de control a las 24 h (o antes si deterioro)
- Evitar anticoagulación en fase aguda; reiniciar tras 4-8 semanas si indicación absoluta (FA)
- Rehabilitación precoz