Definición
Extravasación de sangre al espacio subaracnoideo. El 80% se debe a rotura de aneurisma intracraneal sacular. Incidencia 6-10/100.000/año; mortalidad global 30-40%; 15% fallece antes de llegar al hospital.
Etiología / Factores de riesgo
- Rotura de aneurisma sacular (80%): más frecuentes en bifurcaciones de la circulación anterior (comunicante anterior 30%, comunicante posterior 25%, bifurcación de la ACM 20%)
- Malformación arteriovenosa (10%)
- HSA perimesencefálica no aneurismática (10%): benigna, sin causa vascular identificada
- Otras: disección, vasculitis, tumores, coagulopatías, anticoagulación, cocaína
Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, alcohol, antecedentes familiares de aneurisma, enfermedades del tejido conectivo (riñón poliquístico, síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos)
Clínica
Presentación típica
- “Peor cefalea de su vida” (thunderclap headache): de inicio súbito, máxima intensidad en segundos-minutos, holocraneal
- Rigidez de nuca (signos meníngeos)
- Náuseas/vómitos
- Fotofobia, fonofobia
- Pérdida de conciencia transitoria al inicio (40-60%)
- En formas graves: coma, focalidad neurológica
Presentación atípica / “Warning leak”
- Cefalea centinela previa en días/semanas (10-43%): pequeño sangrado que se autocontiene → ventana de diagnóstico perdida con frecuencia
Diagnóstico
TC craneal simple
- Sensibilidad 93-100% en las primeras 6-12 horas
- Disminuye con el tiempo (24h: 98%, 72h: 85-90%, 1 semana: 50%)
- Hiperdensidad en cisternas basales, surcos de la convexidad, fisuras (Silvio, interhemisférica)
Punción lumbar
- Indicación: TC negativa con alta sospecha clínica (realizar mínimo 6-12 h después del inicio)
- Hallazgos: xantocromía (coloración amarillenta del LCR por degradación de hemoglobina) + eritrocitos no disminuidos en los tubos 1 y 4
- La xantocromía persiste hasta 2 semanas
Angio-TC / Angio-RM
- Para localizar el aneurisma causante y planificar tratamiento
- Angio-TC tiene >95% de sensibilidad para aneurismas >3 mm
- Si negativa con alta sospecha: arteriografía cerebral convencional (gold standard)
Escalas de gravedad
Hunt & Hess (clínica):
| Grado | Clínica | Mortalidad |
|---|---|---|
| I | Asintomático o cefalea leve, rigidez nucal mínima | 0-5% |
| II | Cefalea moderada-grave, rigidez nucal, sin focalidad (excepto pares craneales) | 2-10% |
| III | Somnolencia, confusión, déficit focal leve | 10-15% |
| IV | Estupor, hemiparesia moderada-grave, rigidez de descerebración incipiente | 60-70% |
| V | Coma profundo, rigidez de descerebración, apariencia moribunda | >80% |
Escala WFNS (World Federation of Neurological Surgeons):
| Grado | GCS | Déficit motor |
|---|---|---|
| I | 15 | Ausente |
| II | 14-13 | Ausente |
| III | 14-13 | Presente |
| IV | 12-7 | Presente o ausente |
| V | 6-3 | Presente o ausente |
Escala de Fisher (TC — riesgo de vasoespasmo):
| Grado | TC | Riesgo vasoespasmo |
|---|---|---|
| 1 | Sin sangre | Bajo |
| 2 | Sangre difusa <1 mm de grosor | Bajo |
| 3 | Sangre localizada >1 mm o coágulo | Alto |
| 4 | Sangre intraventricular o intraparenquimatosa | Moderado |
Tratamiento
Medidas inmediatas (primeras horas)
- Reposo en cama absoluto, habitación semioscura
- Analgesia IV (metamizol, paracetamol; evitar AINEs que alteran plaquetas)
- Control TA: objetivo TAS 140-160 mmHg hasta oclusión del aneurisma; si >180 mmHg: labetalol o urapidilo
- Antieméticos: ondansetrón o metoclopramida
- Laxantes: evitar Valsalva
- Profilaxis de crisis: levetiracetam (controvertido; sí en periodo perioperatorio)
Nimodipino — prevención del vasoespasmo
60 mg vía oral cada 4 horas durante 21 días
- Iniciar lo antes posible tras el diagnóstico
- Reduce el daño isquémico tardío por vasoespasmo (no previene el vasoespasmo angiográfico, pero mejora el pronóstico funcional)
- Si vía oral no posible: nimodipino IV (vía central preferible por riesgo de flebitis)
Oclusión del aneurisma
- Objetivo: ocluir el aneurisma en las primeras 24-72 horas (para prevenir resangrado)
- Coiling endovascular (de elección cuando sea técnicamente posible): menos invasivo, mejor resultado en aneurismas de circulación posterior
- Clipaje neuroquirúrgico: para aneurismas de circulación anterior con cuello amplio, hematoma intraparenquimatoso evacuable
Complicaciones y su manejo
Resangrado:
- Mayor riesgo en primeras 72 horas (10-20% sin tratamiento, 4-6% con oclusión precoz)
- Precipitado por HTA no controlada, Valsalva
- Prevención: oclusión precoz del aneurisma
Vasoespasmo cerebral:
- Ocurre entre los días 4 y 14 post-HSA (pico: días 7-10)
- Aparece en 70% angiográfico, clínico en 30-40%
- Clínica: deterioro del nivel de conciencia, nuevos déficits focales, fiebre
- Diagnóstico: Doppler transcraneal (velocidad ACM >120-200 cm/s), angio-TC/RM con perfusión
- Tratamiento: 3H (hipervolemia, hemodilución, hipertensión arterial inducida); nimodipino; angioplastia/vasoespasmo intra-arterial (papaverina, verapamilo) si refractario
Hidrocefalia:
- Aguda (<72h): comunicante o obstructiva por coágulo en ventrículos → DVE urgente
- Tardía (semanas): hidrocefalia comunicante → derivación ventriculoperitoneal
- Incidencia: 20-30%
Hiponatremia:
- Frecuente (10-30%); por SIADH o síndrome pierde-sal
- Tratar: en síndrome pierde-sal → reposición salina; en SIADH → restricción hídrica relativa + fludrocortisona
Seguimiento / Pronóstico
- Mortalidad: 30-40% global; 15% mueren en las primeras horas
- 30-40% quedan con déficits neurológicos permanentes
- Pronóstico funcional: GOS (Glasgow Outcome Scale)
- Seguimiento con angiografía a los 6-12 meses para detectar recanalización del coiling
- Cribado de aneurismas en familiares de primer grado (≥2 familiares afectados o enfermedad del tejido conectivo)