Definición
Síncope: pérdida transitoria de nivel de conciencia que asocia pérdida del tono postural y se caracteriza por inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa, sin déficit neurológico posterior y sin necesidad de cardioversión.
Presíncope: sensación de pérdida de conocimiento inminente sin llegar a la misma. Significado clínico similar al síncope.
Representa el ~3% de las consultas en urgencias; incidencia progresiva con la edad (hasta 20% de consultas en la 7ª-8ª década).
Fisiopatología: caída abrupta de la presión arterial sistémica → disminución del flujo sanguíneo cerebral (el flujo depende del gasto cardíaco y las resistencias vasculares periféricas; la alteración de cualquiera de estos puede precipitarlo).
Etiología
Clasificación etiológica (Tabla 1)
| Grupo | Subtipo | Ejemplos |
|---|---|---|
| No cardiogénico — Reflejo | Vasovagal | Ambiente cálido, posición prolongada, visión de sangre |
| Situacional | Tos, micción, defecación | |
| Hipersensibilidad seno carotídeo | Movimientos cefálicos, corbata, afeitado | |
| No cardiogénico — Ortostático | Hipovolemia | Ingesta inadecuada, diuréticos, pérdidas digestivas |
| Fármacos | Antihipertensivos, antidepresivos, neurolépticos | |
| Insuficiencia autonómica | Atrofia multisistémica, Parkinson, diabetes mellitus, amiloidosis | |
| No cardiogénico — Neurológico | Raro (el verdadero síncope neurológico vuelve a la función basal sin focalidad) | HSA, AIT, robo de la subclavia |
| Cardiogénico — Arritmias | Bradicardias | BAV completo, BAV Mobitz II |
| Taquicardias | Taquicardia ventricular, canalopatías | |
| Cardiogénico — Estructural | Primario | IAM, estenosis aórtica, miocardiopatía, valvulopatía |
| Secundario | TEP, síndrome aórtico agudo |
Hipotensión ortostática: caída ≥20 mmHg sistólica o ≥10 mmHg diastólica al asumir la postura erguida.
Clínica y Diagnóstico Diferencial
Cuadros que pueden confundirse con síncope
| Entidad | Claves diagnósticas diferenciales |
|---|---|
| Crisis epiléptica | Confusión postcrítica >5 min, mordedura lateral de lengua, duración >5 min, desviación ocular, automatismos, inicio sin pródromo ortostático |
| Ictus vertebrobasilar | Focalidad posterior persistente: diplopía, disartria, ataxia, déficit sensitivo (raramente síncope aislado; si aparece focalidad al recuperar conciencia → ictus) |
| Síndrome del robo de la subclavia | Síntomas con ejercicio del brazo, diferencia TA entre ambos brazos ≥20 mmHg; diagnóstico con ECO-Doppler |
| Tóxico-metabólico | Hipoglucemia, hipoxia, intoxicaciones (generalmente situaciones graves con contexto clínico) |
| Origen psicógeno | Duración prolongada, desencadenante psíquico, sin confusión postcrítica, apertura palpebral atípica; pruebas complementarias normales |
Diagnóstico
Estudio inicial en urgencias (todos los síncopes)
- Anamnesis detallada (pródromo, posición, duración, recuperación, testigos, antecedentes cardíacos, medicación)
- Exploración física: cardiovascular + neurológica + constantes (incluida glucemia capilar)
- ECG con tira de ritmo (obligatorio en todo síncope)
- Radiografía de tórax: signos de cardiopatía o TEP
Ampliar estudio si causa no aclarada
- Analítica básica + hematocrito
- Test de ortostatismo (PA en decúbito y a los 1-3 min de bipedestación)
- Masaje del seno carotídeo (valorar reflejo)
- Ecocardiograma, angio-TC arterias pulmonares
- Holter-ECG, Tilt-test, monitorización prolongada
Estratificación del riesgo
Criterios de alto riesgo de origen cardiogénico
Antecedentes:
- Enfermedad coronaria o cardiopatía estructural grave (estenosis aórtica, MHO, miocardiopatía dilatada)
- Insuficiencia cardíaca o FEVI <35%
- Infarto de miocardio previo
- Historia familiar de muerte súbita
Historia clínica:
- Dolor torácico, disnea o cefalea de nueva aparición
- Síncope durante el ejercicio o en decúbito supino
- Precedido de palpitaciones de instauración brusca
Exploración física:
- TAS <90 mmHg sin causa aparente
- Anomalías en la exploración cardíaca, pulmonar o neurológica (soplo sistólico no estudiado)
Pruebas complementarias:
- Alteraciones en el registro electrocardiográfico
- Hematocrito <30%
- Alteraciones hidroelectrolíticas
→ Paciente de alto riesgo: ingreso o monitorización hospitalaria
Paciente de riesgo intermedio
Sin criterios de alto riesgo pero con factores de riesgo menores → observación 6-24 h con monitorización ECG continua en Urgencias.
Paciente de bajo riesgo
Síncope vasovagal o situacional típico en paciente joven sin cardiopatía → alta con instrucciones y seguimiento ambulatorio.
Tratamiento
Síncope reflejo y ortostático
- Tranquilizar al paciente: episodios poco frecuentes y predecibles → identificar y evitar desencadenantes
- Educación sobre maniobras posturales: levantarse lentamente (decúbito → sedestación 2-3 min → bipedestación)
- Hidratación adecuada + ingesta de sal
- Revisar y retirar/reducir fármacos cardiovasculares (especialmente en ancianos)
- En síncopes ortostáticos muy repetidos e impredecibles → valorar fludrocortisona (ambulatorio)
Síncope cardiogénico — arritmogénico
- Bradicardias sintomáticas: marcapasos (BAV completo, Mobitz II)
- Taquicardias: ablación con catéter, antiarrítmicos (valoración por Cardiología)
- Riesgo de muerte súbita cardíaca (miocardiopatía isquémica/dilatada/hipertrófica, canalopatías): valorar desfibrilador automático implantable (DAI)
Síncope cardiogénico — estructural
- Tratar la enfermedad subyacente
- Valoración especializada urgente por Cardiología
Seguimiento / Pronóstico
- Síncope reflejo/ortostático: pronóstico excelente; el riesgo es de lesiones por traumatismo
- Síncope cardiogénico: mayor mortalidad por todas las causas; prioridad para ingreso
- En ancianos: la polifarmacia cardiovascular es la causa más frecuente de síncope → revisar siempre la medicación
- El ECG y la historia clínica permiten identificar la causa en ~50% de los casos en urgencias
Referencias
- Síncope (abordaje desde cardiología)
- Ictus Isquémico (diagnóstico diferencial: AIT vertebrobasilar)
- Hemorragia Subaracnoidea (diagnóstico diferencial: síncope en HSA)
- Status Epiléptico (diagnóstico diferencial: crisis convulsiva vs síncope convulsivo)