Definición
TCE grave: GCS ≤8 tras resucitación inicial, con o sin lesión intracraneal identificable. El daño cerebral es de dos tipos:
- Primario: irreversible, ocurre en el momento del impacto (laceración, contusión, lesión axonal difusa)
- Secundario: tratable y prevenible (hipotensión, hipoxia, edema, herniación, vasoespasmo)
Escala de Glasgow (GCS)
| Respuesta | Puntuación |
|---|---|
| Ocular | |
| Espontánea | 4 |
| A la voz | 3 |
| Al dolor | 2 |
| Sin respuesta | 1 |
| Motora | |
| Obedece órdenes | 6 |
| Localiza el dolor | 5 |
| Retirada al dolor | 4 |
| Flexión patológica (decorticación) | 3 |
| Extensión patológica (descerebración) | 2 |
| Sin respuesta | 1 |
| Verbal | |
| Orientado | 5 |
| Desorientado / confuso | 4 |
| Palabras inapropiadas | 3 |
| Sonidos incomprensibles | 2 |
| Sin respuesta | 1 |
Total: 3-15. TCE leve: 13-15; moderado: 9-12; grave: ≤8.
Clasificación y lesiones
Hematoma epidural (HED)
- Arteria meníngea media (traumatismo temporal con fractura)
- TC: lenticular (biconvexa), hiperdensa, no cruza suturas
- Intervalo lúcido clásico (50%): pérdida de conciencia → recuperación → deterioro
- Indicación quirúrgica: volumen >30 cc, GCS <8, DLM >5 mm, grosor >15 mm
Hematoma subdural (HSD)
- Rotura de venas puente
- TC: semiluna hiperdensa (agudo), isodensa (subagudo), hipodensa (crónico), cruza suturas
- Indicación quirúrgica: grosor ≥10 mm, DLM ≥5 mm, PIC >20 mmHg
Contusión cerebral
- Hemorragia petequial en corteza, frecuentemente en polos frontales y temporales (golpe-contragolpe)
Lesión axonal difusa
- Lesión de la sustancia blanca sin lesión focal en TC; coma desde el inicio sin intervalo lúcido
Fractura craneal
- Lineal: observación, no requiere intervención
- Hundimiento (deprimida): reparación quirúrgica si penetra tabla interna o herida abierta
Clasificación TC de Marshall
| Categoría | Descripción | Mortalidad |
|---|---|---|
| I | Sin patología | 9.6% |
| II | Cisternas presentes, DLM <5mm, lesiones densas | 13.5% |
| III | Cisternas comprimidas, DLM <5mm | 34.0% |
| IV | DLM >5mm, sin lesión evacuable >25cc | 56.2% |
| V | Lesión evacuable >25cc | 58.0% |
| VI | Lesión no evacuable >25cc | 76.0% |
Manejo urgente — ATLS
Resucitación inicial (objetivos)
| Parámetro | Objetivo |
|---|---|
| TAS | ≥90 mmHg (adulto) — hipotensión es el peor predictor |
| SpO2 | ≥95% (PaO2 ≥60 mmHg) |
| PaCO2 | 35-40 mmHg (normocapnia) |
| Glucemia | 140-180 mg/dL |
| Temperatura | 36-37,5°C (evitar fiebre) |
| Na | 140-145 mEq/L (normonatremia) |
- Asegurar vía aérea → intubación orotraqueal si GCS ≤8
- 2 vías periféricas gruesas + reposición con cristaloides isotónicos
- Evitar soluciones hipotónicas (agravan edema cerebral)
Monitorización de la PIC
Indicaciones de monitorización de PIC:
- TCE grave (GCS ≤8) con TC patológica
- TCE grave con TC normal + ≥2 de: edad >40 años, postura motora anormal, TAS <90 mmHg
Objetivos:
- PIC < 22 mmHg
- PPC (presión de perfusión cerebral) = TAM - PIC ≥ 50-70 mmHg
Tratamiento de la hipertensión intracraneal
Medidas de primer nivel (escalada secuencial):
- Posición: cabecero 30-45°, cabeza en línea media
- Sedación-analgesia: propofol + remifentanilo/fentanilo
- Relajantes musculares: si disincronía o agitación
- Osmoterapia:
- Manitol 20%: 0,25-1 g/kg IV en 15-20 min; repetir c/4-6h si osmolalidad <320 mOsm/kg
- Suero salino hipertónico (SSH) 3-23,4%: 100-150 mL en 20 min; objetivo Na+ sérico 145-155 mEq/L
- DVE (drenaje ventricular externo): si hidrocefalia o PIC elevada, drena LCR
- Hiperventilación moderada: PaCO2 30-35 mmHg (solo temporal, máx 30 min; induce vasoconstricción)
Medidas de segundo nivel (refractario a lo anterior):
- Craniectomía descompresiva: reduce PIC, mejora supervivencia pero puede aumentar secuelas graves
- Barbitúricos (tiopental, pentobarbital): EEG isoburst; monitorización hemodinámica
- Hipotermia moderada (32-35°C): neuroprotectora; riesgo de infecciones y arritmias
Traumatismo Raquimedular (TRM)
Clasificación ASIA
| Grado | Descripción |
|---|---|
| A | Completo: sin función motora ni sensitiva por debajo de la lesión |
| B | Incompleto: función sensitiva preservada, no motora |
| C | Incompleto: función motora <3/5 por debajo de la lesión |
| D | Incompleto: función motora ≥3/5 por debajo de la lesión |
| E | Normal |
Síndromes medulares incompletos
| Síndrome | Localización | Clínica |
|---|---|---|
| Centromedular (más frecuente) | Sustancia gris central | Tetraplejia + afectación distal > proximal en MMSS > MMII |
| Anterior | Cordones anteriores y laterales | Paraplejia + abolición de dolor y temperatura; vibración y propiocepción conservadas |
| Posterior | Cordones posteriores | Pérdida de vibración y propiocepción; fuerza conservada |
| Brown-Séquard | Hemisección medular | Ipsilateral: paresia + pérdida vibración/propiocepción. Contralateral: pérdida dolor/temperatura |
Manejo inicial del TRM
- Inmovilización cervical en tabla espinal + collarín rígido antes de movilizar
- RM urgente: obligatoria si déficit neurológico o sospecha de lesión inestable
- Hipotensión → target TAS >90 mmHg (dopamina o noradrenalina si shock neurogénico — bradicardia + vasodilatación)
- No indicados corticoides (metilprednisolona ya no se recomienda en TRM agudo)
- Tromboprofilaxis: HBPM iniciar a las 72 h si sin riesgo hemorrágico (aplazar si lesión hemorrágica medular o cirugía inminente)
- Cateterismo urinario, sonda nasogástrica
Seguimiento / Pronóstico
- Neuroimagen de control: TC a las 6-24 h o ante cualquier deterioro
- Valoración neuropsicológica tras la fase aguda (secuelas cognitivas frecuentes)
- Equipo multidisciplinar de neurotraumatología para planificación del tratamiento
- Pronóstico funcional del TRM: ASIA A → muy pocas probabilidades de recuperación completa; ASIA B-D → recuperación variable