Síndrome Coronario Agudo — Complicaciones y Shock Cardiogénico
Sospecha clínica obligatoria de complicación
- Inestabilidad HD nueva + dolor torácico recurrente o nuevo soplo cardiaco → complicación mecánica hasta demostrar lo contrario.
- Persistencia o reaparición de dolor torácico precoz post-revascularización → trombosis de stent / pericarditis epistenocárdica / reinfarto.
- Síncope o arritmia ventricular > 48 h post-IAM → riesgo aumentado de muerte súbita; valorar DAI en prevención primaria si FEVI persistentemente baja.
Shock cardiogénico
Incidencia ~ 7-10% de los pacientes con SCA, mortalidad temprana 40-50% (ACC/AHA 2025 §8). Su reconocimiento precoz por SEM o el médico de Urgencias en el primer contacto médico es crucial para el triage y la planificación de soporte mecánico circulatorio (MCS).
Definición clínica
Hipotensión mantenida (TAS < 90 mmHg, o caída > 30 mmHg respecto a basal, o necesidad de vasopresores para mantener TA) + hipoperfusión (oliguria < 0,5 mL/kg/h, frialdad acra, alteración del nivel de consciencia, lactato ≥ 2,5 mmol/L, SvO₂ < 55%).
Estratificación SCAI A-E (referenciada por ACC/AHA 2025)
| Estadio | Categoría |
|---|---|
| A | ”At risk” — paciente en riesgo de shock pero sin shock activo |
| B | ”Beginning” — hipotensión o taquicardia relativa, sin hipoperfusión |
| C | ”Classic” — hipoperfusión que requiere intervención farmacológica o MCS |
| D | ”Deteriorating” — falla de respuesta a la intervención inicial |
| E | ”Extremis” — colapso circulatorio o parada cardíaca refractaria con RCP/eCPR |
La clasificación SCAI Shock Stage Update 2021 está endosada por la ACC/AHA 2025 (Tabla 1 del documento) y se utiliza para estandarizar la severidad y dictar la escalada terapéutica.
Revascularización del shock cardiogénico (ACC/AHA 2025 §8.1)
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| ACS + shock cardiogénico o inestabilidad HD → revascularización urgente del vaso culpable (PCI o CABG), independientemente del tiempo desde inicio de síntomas | COR 1, B-R |
| ACS + shock cardiogénico → ICP rutinaria de arteria NO culpable en el momento de la ICP índice NO debe realizarse (mayor mortalidad y necesidad de TRRC) | COR 3 Harm, B-R |
Top Take-Home Message #6 ACC/AHA 2025 — basado en CULPRIT-SHOCK (706 pacientes con IAM y shock cardiogénico, ICP multivaso vs ICP solo culpable: peor outcome a 30 d y 1 año en multivaso). En shock, menos es más.
Soporte mecánico circulatorio (MCS) en shock — ACC/AHA 2025 §8.2
Cambio mayor 2025: la microaxial flow pump (Impella) pasa a COR 2a en STEMI con shock seleccionado, basado en el ensayo DanGer-SHOCK (360 pacientes europeos, reducción 26% mortalidad 180 d, ARR 12,7%, NNT 8). En contraste, BCIA y VA-ECMO NO se recomiendan de rutina.
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| STEMI seleccionado + shock cardiogénico severo o refractario → microaxial flow pump (Impella) razonable para reducir mortalidad | COR 2a, B-R |
| ACS con complicaciones mecánicas → MCS de corta duración razonable como puente a cirugía | COR 2a, B-NR |
| AMI + shock cardiogénico → uso rutinario de BCIA (IABP) o VA-ECMO NO recomendado (sin beneficio en mortalidad — IABP-SHOCK II, ECMO-CS) | COR 3 No Benefit, B-R |
Criterios de paciente óptimo para microaxial flow pump (perfil DanGer-SHOCK)
- STEMI con shock cardiogénico < 24 h.
- Hipotensión (TAS < 100 mmHg) o necesidad de vasopresores.
- Hipoperfusión: lactato ≥ 2,5 mmol/L y/o SvO₂ < 55% con PaO₂ normal.
- FEVI < 45%.
- NO comatoso (GCS ≥ 8) tras parada cardíaca extrahospitalaria.
- Sin fallo VD manifiesto.
- SCAI estadios C, D o E.
- Vasculatura periférica adecuada para acceso de gran calibre (femoral).
Vigilar complicaciones del Impella
Sangrado, isquemia de extremidades, fallo renal y necesidad de TRRC son significativamente más frecuentes que con tratamiento estándar. Atención meticulosa al acceso vascular y al weaning del soporte es esencial para balancear riesgos y beneficios.
Complicaciones mecánicas (ACC/AHA 2025 §9.1; Manual 12 cap. 17 Tabla 17)
Manejo coordinado en centro con cirugía cardiaca
COR 1, C-EO: pacientes con complicación mecánica de SCA deben manejarse en una UCI cardiaca de Nivel 1 con cirugía cardiaca + Heart Team. COR 2a, B-NR: MCS de corta duración razonable como puente a cirugía.
Cuatro complicaciones mecánicas (Figura 9 ACC/AHA 2025)
| Complicación | Causa o predisposición | Presentación clínica | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Rotura de pared libre | IAM anterior · no reperfusión / reperfusión tardía · primer infarto · > 70 años · uso de corticoides | Dolor torácico súbito · taponamiento cardíaco · disociación electromecánica | Pericardiocentesis · RCP · cirugía urgente |
| Pseudoaneurisma (rotura contenida) | Similar a la rotura de pared libre, pero contenida por adherencias pericárdicas | Asintomático · dolor torácico · IC · pequeña comunicación con flujo bidireccional | Cirugía electiva preferentemente |
| Comunicación interventricular (CIV) | IAM anterior (CIV apical) · IAM inferoposterior (CIV basal) · no reperfusión / reperfusión tardía | Dolor torácico nuevo + soplo holosistólico borde esternal izquierdo · edema agudo de pulmón · shock cardiogénico · salto oximétrico en VD | Vasodilatadores · inotrópicos · diuréticos · BCIA y ECMO · planear cirugía en Heart Team |
| Insuficiencia mitral aguda (rotura de músculo papilar posteromedial) | Rotura papilar posteromedial (irrigación monovasos por CD/Cx) · IAM inferoposterior · no reperfusión / reperfusión tardía | Soplo sistólico foco mitral (puede estar ausente) · edema agudo de pulmón fulminante · shock cardiogénico | Vasodilatadores · inotrópicos · BCIA y ECMO · cirugía urgente |
| Aneurisma ventricular | IAM anterolateral · no reperfusión / reperfusión tardía | Arritmias ventriculares · tromboembolismo | Manejo de complicaciones · IECA · valorar anticoagulación si trombo intraventricular |
| Infarto de VD | IAM inferior con extensión a VD o aislado | Inestabilidad HD · congestión sistémica (PVY ↑) sin congestión pulmonar · bajo gasto · respuesta paradójica a NTG | Volumen + inotrópicos. Evitar nitratos y diuréticos |
Diagnóstico imagen de elección: ecocardiograma transtorácico urgente (diagnóstico de complicación mecánica, función VI, presencia de derrame). POCUS disponible en Urgencias permite triage inmediato.
Complicaciones eléctricas y prevención de muerte súbita (ACC/AHA 2025 §9.2)
Arritmias ventriculares
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| Post-IAM con FEVI ≤ 40% (Tabla 17 — ver más abajo) → DAI al menos 40 días post-IAM y 90 días post-revascularización para prevención primaria de muerte súbita | COR 1, A |
| Post-ACS con arritmias ventriculares clínicamente relevantes (TV/FV > 40 d post-IAM) → DAI razonable | COR 2a, C-EO |
| Precoz (< 40 d) post-IAM con FEVI ≤ 35% → chaleco desfibrilador externo (LifeVest) — utilidad incierta | COR 2b, B-R |
Tabla 17 ACC/AHA 2025 — FEVI y características para DAI profiláctico (cardiopatía isquémica)
FEVI Categoría NYHA ≤ 30% NYHA I, II o III 31-35% NYHA II o III ≤ 40% TV inducible (en EEF)
Bradiarritmias
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| AMI con BAV de 2.º grado Mobitz II sostenido, BAV de alto grado, BBB alternante o BAV de 3.er grado (persistente o infranodal) → marcapasos transitorio | COR 1, B-NR |
- BAV nodal (intra-AV) en infarto inferior: generalmente reversible, QRS estrecho, escape 45-60 lpm, responde a atropina. Pronóstico bueno.
- BAV infrahisiano en infarto anterior extenso: QRS ancho, escape 30-40 lpm, no responde a atropina, mal pronóstico, riesgo de asistolia → marcapasos transitorio inmediato.
- Si BAV de alto grado persiste > 72 h post-IAM → marcapasos definitivo.
Taquiarritmias supraventriculares
Manejo (Manual 12 cap. 17 Tabla 17)
- FA / flutter post-IAM (descarga adrenérgica, isquemia auricular): cardioversión eléctrica si inestabilidad; cardioversión farmacológica con amiodarona si HD estable.
- Anticoagulación según riesgo embolígeno (CHA2DS2-VASc).
Tromboembolismo
Tromboembolismo (Manual 12 cap. 17 Tabla 17)
- Causas: FA / flutter, trombo intraventricular, trombosis de stent.
- Tratamiento: anticoagulación (ver siguiente sección Trombo ventricular izquierdo post-IAM).
Pericarditis post-IAM (ACC/AHA 2025 §9.3)
Existen dos formas clínicas:
| Forma | Cronología | Mecanismo |
|---|---|---|
| Pericarditis epistenocárdica (precoz) | 1-3 días tras un IAM transmural | Inflamatoria, por irritación pericárdica adyacente a la necrosis miocárdica. Autolimitada (días). Tratamiento sintomático con paracetamol habitualmente suficiente |
| Síndrome de Dressler (tardío) | Semanas tras el IAM | Inmunomediada. Respuesta a la irritación o daño pericárdico (incluido cualquier grado de hemopericardio). Suele requerir tratamiento específico |
Tabla 18 ACC/AHA 2025 — Criterios diagnósticos de pericarditis (post-MI)
Diagnóstico = dolor torácico pleurítico + ≥ 1 de:
- Roce pericárdico en la auscultación
- ECG: depresión PR o elevación cóncava difusa del ST. En el contexto de IAM, persistencia de elevación ST o cambios dinámicos T
- Derrame pericárdico nuevo o creciente en ecocardiografía
Tratamiento (Tabla 19 ACC/AHA 2025)
| Fármaco | Pauta |
|---|---|
| AAS dosis altas | 500-1000 mg cada 6-8 h hasta mejoría sintomática |
| Colchicina | 0,5-0,6 mg cada 24 h (si > 70 kg, 0,5-0,6 mg cada 12 h) durante 3 meses |
CONTRAINDICADOS en pericarditis post-IAM
- AINE distintos del AAS: aumentan el riesgo de reinfarto y dificultan la cicatrización miocárdica → mayor riesgo de rotura cardiaca.
- Glucocorticoides: mismo motivo.
No tratar derrames pericárdicos asintomáticos
El uso rutinario de AAS dosis altas o colchicina NO está indicado para el manejo de derrames pericárdicos asintomáticos.
Trombo ventricular izquierdo post-IAM (ACC/AHA 2025 §9.4)
Pacientes de mayor riesgo
- STEMI anterior con afectación de DA.
- FEVI < 30% (especialmente con aneurisma del VI).
- Tiempo prolongado a la reperfusión.
Diagnóstico
- Ecocardiograma = imagen recomendada (amplia disponibilidad, bajo coste).
- RM cardíaca = más sensible; considerar cuando hay alta sospecha clínica + ecocardiografía no concluyente.
- El trombo VI puede formarse durante el ingreso o tras el alta → repetir imagen en pacientes de alto riesgo.
Anticoagulación
- Anticoagulación oral durante 3 meses generalmente está indicada.
- Reevaluar con imagen a los 3 meses para decidir si prolongar.
- DOAC (apixabán, rivaroxabán) no inferior a antagonistas de vitamina K (AVK) en estudios observacionales y RCT pequeños, con mejor perfil de sangrado — son alternativa razonable al AVK.
- En pacientes con DAPT post-SCA, el riesgo de sangrado triple terapia debe valorarse contra el riesgo embólico.
Resumen — flujo de actuación
flowchart TD A[SCA en evolución] --> B{Inestabilidad HD?} B -->|Sí| C{Causa} C --> D[Shock cardiogénico] --> D1["Revasc urgente vaso culpable"] D1 --> D2["Considerar Impella<br/>si STEMI + SCAI C-E + criterios DanGer"] C --> E[Complicación mecánica<br/>Eco urgente] --> E1["Heart Team + cirugía urgente<br/>+/- BCIA / Impella puente"] C --> F[Arritmia ventricular] --> F1["Cardioversión / desfibrilación<br/>+ amiodarona / lidocaína"] C --> G[BAV alto grado] --> G1["Marcapasos transitorio"] B -->|No| H{Síntomas nuevos} H --> H1[Dolor torácico nuevo] --> H2["Pericarditis vs reinfarto<br/>ECG + Tn + eco"] H --> H3[Disnea / IC] --> H4["Eco - FEVI<br/>Trombo VI?<br/>Iniciar GDMT"]
Notas hermanas
- SCA - Evaluación Inicial y Clasificación — diagnóstico inicial, GRACE, TIMI, Killip-Kimball.
- SCA - Tratamiento Médico — antiagregación, anticoagulación, BB, IECA, MRA.
- SCA - Reperfusión y Revascularización — reperfusión STEMI, NSTE-ACS invasivo.
- SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — UCIC, GDMT al alta, DAPT, rehabilitación cardíaca.
- Insuficiencia cardiaca aguda · Pericarditis Aguda · Taponamiento Cardiaco · Arritmias · Fibrilación Auricular (FA)
- MOC - CARDIOLOGIA · MOC - Urgencias