Síncope
Fuente: Manual 12 de Octubre, Cap. 13. Concepto clave: La pérdida transitoria de consciencia (PTC) es la pérdida de conocimiento con amnesia del episodio, control motor anómalo y falta de respuesta a estímulos en un corto período de tiempo. El síncope es un subgrupo de PTC en el que la pérdida de conocimiento se debe a la hipoperfusión cerebral y la caída de la PAS (relacionadas con el gasto cardíaco y las resistencias vasculares). Se caracteriza por inicio brusco y recuperación espontánea, completa y precoz. Supone un 1-3% de las visitas a urgencias; el 20% de la población presentará un episodio sincopal a lo largo de su vida.
🚨 Signos de Alarma (Red Flags)
Criterios de Alto Riesgo (requieren ingreso / estudio urgente)
Criterios mayores ECG (incluso sin cardiopatía):
- BAV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado
- FA lenta < 40 lpm o bradicardia sinusal persistente < 40 lpm
- Bloqueo sinoauricular repetitivo / pausas sinusales > 3 s en vigilia
- Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida
- Mal funcionamiento de dispositivo cardíaco implantable
- Patrón de Brugada tipo 1 o elevación ST compatible
- Complejo QT > 460 ms (síndrome de QT largo adquirido)
- Cambios ECG susceptibles de isquemia aguda
Otros criterios de alto riesgo:
- Precedido de dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea
- PAS < 90 mmHg sin causa conocida
- Sospecha de sangrado
- Bradicardia persistente (< 40 lpm) en vigilia sin esfuerzo
- Soplo sistólico no conocido
📋 Clasificación y Etiología
Clasificación de la PTC
- No traumática:
- Síncope: reflejo, hipotensión ortostática, cardíaco
- Ataques epilépticos
- Psicogénico
- Otros: síndrome de robo de la subclavia, AIT vertebrobasilar, hemorragia subaracnoidea, ataques anóxicos cianóticos
- Por traumatismo craneal
Causas principales del síncope
| Tipo | Subtipo | Ejemplos |
|---|---|---|
| Reflejo | Vasovagal | Angustia emocional y fobia |
| Situacional | Relacionado con Valsalva (tos, micción, defecación) | |
| Síncope del seno carotídeo | Movimientos cefálicos o cervicales | |
| Formas atípicas | Sin desencadenantes | |
| Hipotensión ortostática | Disfunción autonómica primaria | Atrofia multisistémica y parkinsonismos |
| Disfunción autonómica secundaria | Diabetes mellitus, amiloidosis, uremia, lesión medular | |
| Por fármacos y tóxicos | Alcohol, hipotensores, diuréticos y antidepresivos | |
| Hipovolemia | Hemorragia, cuadros digestivos y baja ingesta | |
| Cardíaco | Arritmias (inducidas o no por fármacos) | Bradiarritmias y taquiarritmias |
| Estructural | Valvulopatías (estenosis aórtica), Cardiopatía isquémica, Miocardiopatías adquiridas o congénitas, masas cardíacas | |
| Otros | Embolia pulmonar, disección aórtica e hipertensión pulmonar |
Mecanismos fisiopatológicos
La pérdida de consciencia se produce por caída de la PA (por bajo gasto cardíaco o por resistencias vasculares periféricas bajas):
- Bajo GC + Retorno venoso inadecuado: depleción de volumen o acumulación venosa (reflejo inadecuado: vasodepresor, mixto o cardioinhibitorio = síncope reflejo)
- Bajo GC + Cardíaco/pulmonar: Arritmias, daño estructural
- RVP baja: disfunción autonómica primaria o secundaria (por fármacos) = hipotensión ortostática
Presíncope
Hace referencia a los pródromos previos a la pérdida de conocimiento: mareo, debilidad, fatiga, visión borrosa, acúfenos y sensación de calor o frío. Pueden durar segundos y tener lugar sin que llegue a producirse la pérdida de consciencia.
🩺 Valoración en Urgencias
Historia clínica
Si el paciente acude por una PTC, responder a:
- ¿El evento fue una PTC? En ese caso, ¿el origen es sincopal?
- Si es un evento sincopal, ¿hay una causa clara?
- ¿Hay evidencia de alto riesgo de evento cardiovascular grave o muerte?
| Características del episodio | Reflejo | Ortostático | Cardíaco |
|---|---|---|---|
| Posición | Bipedestación | Bipedestación | Decúbito o sentado |
| Actividad | Movimientos del cuello, micción, defecación y tos | Cambio postural reciente (menos de 5 min) | Esfuerzo o reposo |
| Ambiente | Lugares mal ventilados, calurosos, abarrotados o situación estresante | Período posprandial | |
| Síntomas prodrómicos | Calor, náuseas, visión borrosa y mareo | Debilidad | Palpitaciones, dolor torácico o sin pródromos |
| Caída | Consigue apoyo (manos y rodillas) | Consigue apoyo (manos y rodillas) | Brusca (suele haber traumatismo asociado) |
| Color de la piel | Palidez y rubor | ||
| Duración | Segundos o minutos | ||
| Movimientos | Mioclonías y relajación de esfínteres | ||
| Recuperación | Completa y precoz |
Antecedentes relevantes:
- Familiares: muerte súbita precoz, implante de dispositivos, cardiopatía isquémica
- Factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes mellitus)
- Cardiológicos, neurológicos (parkinsonismo, epilepsia, narcolepsia)
- Consumo de tóxicos e historia de síncopes previos
- Tratamiento habitual: antihipertensivos, antianginosos, fármacos que prolonguen el QT y frenadores del nodo auriculoventricular
Pruebas complementarias iniciales
a) ECG (obligatorio en todo síncope). b) Análisis de sangre según sospecha clínica: hemograma, MDM o dímeros D para descartar anemización, SCA o TEP. c) Masaje del seno carotídeo: en mayores de 40 años. Positivo si pausa ventricular > 3 s o caída de PAS > 50 mmHg. Orienta a origen situacional (síndrome del seno carotídeo). Realizar bajo monitorización con vía venosa y Atropina disponible. d) Prueba de bipedestación activa: comparar TA en supino y bipedestación. Positiva si caída sostenida de PAS >= 20 mmHg o PAD >= 10 mmHg, o valores de PAS < 90 mmHg. e) Maniobra de Valsalva: para desenmascarar síncopes por hipotensión ortostática o de origen neurológico, y sospechar síncope situacional. f) Angio-TC de arterias pulmonares: ante sospecha de TEP. g) Ecocardiograma: si se sospecha cardiopatía estructural subyacente (síncopes durante el ejercicio, sedestación o semisupinación, sospecha de estenosis aórtica, trombos cardíacos obstructivos, taponamiento pericárdico o disección aórtica).
Estratificación del riesgo en urgencias
Tres preguntas clave:
- ¿Hay una causa subyacente grave? Dirigir la asistencia a dicho problema.
- ¿Cuál es el riesgo de desenlace adverso? (ver tabla de riesgo abajo). Bajo riesgo = alta desde urgencias. Alto riesgo = monitorización, pruebas urgentes o ingreso.
- ¿Tiene criterios de ingreso? Cualquier característica de alto riesgo + enfermedad subyacente potencialmente grave, lesión física o necesidad de pruebas complementarias.
📊 Estratificación del Riesgo
Síncope reflejo - Bajo riesgo si:
- No hay cardiopatía conocida
- Hay síncopes recurrentes antes de los 40 años
Síncope por ortostatismo - Bajo riesgo si:
- No hay cardiopatía conocida
Síncope de origen cardíaco - Alto riesgo:
| Criterios menores | Criterios mayores |
|---|---|
| Sin pródromos o de corta duración (< 10 s) | Durante un esfuerzo o en supinación |
| Historia familiar de muerte súbita prematura de causa desconocida | Cardiopatía estructural o isquémica |
| Síncope en sedestación |
Alteraciones ECG de alto riesgo:
Criterios menores (serán mayores si asocian cardiopatía estructural):
- BAV de segundo grado Mobitz 1 o de primer grado con PR muy alargado
- Bradicardia sinusal asintomática o FA lenta (40-50 lpm)
- Taquicardia supraventricular rápida o fibrilación auricular
- Complejos QRS preexcitados
- Intervalo QT corregido corto (< 340 ms)
- Patrones de Brugada atípicos
- Ondas T negativas en las precordiales derechas
Criterios mayores (incluso sin cardiopatía):
- BAV de segundo grado Mobitz II o de tercer grado
- FA lenta < 40 lpm
- Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm o bloqueo sinoauricular repetitivo / pausas sinusales > 3 s en vigilia
- Taquicardia ventricular sostenida o no sostenida
- Bloqueo de rama, trastorno de la conducción intraventricular, hipertrofia ventricular u ondas Q compatibles con isquemia o miocardiopatía
- Mal funcionamiento de un dispositivo cardíaco implantable
- Patrón de Brugada tipo 1 o elevación del segmento ST compatible con patrón de Brugada
- Complejo QT > 460 ms compatible con síndrome de QT largo adquirido
💊 Tratamiento
Los objetivos son prolongar la supervivencia, limitar las lesiones físicas derivadas de posibles traumatismos y prevenir las recurrencias.
Síncopes reflejos
- Educación del paciente: evitar desencadenantes, detectar pródromos y adoptar el decúbito para evitar caídas.
- Reducir o retirar vasodilatadores y evitar la ingesta de alcohol.
- Maniobras de contrapresión isométrica: entrecruzar las piernas o entrelazar las manos y tensar los brazos (nivel de evidencia alto).
- Entrenamiento con mesa basculante (tilt training) para prevenir recurrencias.
- Estimulación cardíaca: relegada a casos seleccionados (componente cardioinhibitorio documentado).
Hipotensión ortostática
- Mantener una hidratación adecuada e ingesta de sal adecuada.
- Dormir con el cabecero elevado.
- Usar medidas de compresión y realizar maniobras de contrapresión.
- Fármacos adyuvantes:
- Midodrina (agonista alfa-adrenérgico).
- Fludrocortisona (mineralocorticoide).
Síncopes cardíacos
El tratamiento depende de la etiología y del mecanismo:
- Bloqueos: colocación de marcapasos (ver indicaciones en Arritmias).
- Taquiarritmias: ablación por catéter, antiarrítmicos.
- Síncopes neuromediados de perfil cardioinhibitorio: estimulación cardíaca en casos seleccionados.
- Arritmias ventriculares malignas: implantación de desfibrilador automático implantable (DAI).
🔀 Algoritmo de Manejo en Urgencias
¿Se trata de un síncope?
├─ Sí → Historia clínica + Exploración física + ECG
│ + Analítica básica + MDM (si se considera)
│ → ¿Diagnóstico establecido?
│ ├─ Sí → ¿Causa subyacente grave?
│ │ ├─ Sí → Cardiológica (arritmias, IAM, taponamiento, valvulopatía)
│ │ │ Tromboembolismo pulmonar
│ │ │ Neurológica (ictus)
│ │ │ Hemorrágica (gastrointestinal, trauma, retroperitoneal)
│ │ │ → Ingreso para estudio y tratamiento
│ │ └─ No → Síncope reflejo / Hipotensión ortostática / Causa farmacológica
│ │ → Asegurar ausencia de datos de alarma
│ │ → Paciente asintomático → Alta domiciliaria
│ └─ No → Estratificación del riesgo
│ ├─ Bajo riesgo (probable síncope reflejo)
│ │ → Asegurar ausencia de datos de alarma
│ │ → Paciente asintomático → Alta domiciliaria
│ ├─ Dudas sobre bajo o alto riesgo
│ │ → Valorar seguimiento en consultas de Cardiología
│ │ o ingreso hospitalario
│ └─ Alto riesgo
│ → Valorar necesidad de tratamiento emergente
│ → Ingreso para estudio
└─ No → Diagnóstico diferencial de pérdida transitoria de consciencia
(epilepsia, psicogénico, AIT, hemorragia subaracnoidea)
🔗 Enlaces / Bibliografía
- Arritmias
- Fibrilación Auricular (FA)
- Dolor Torácico - Abordaje y Triage
- Insuficiencia cardiaca aguda
- Valvulopatías
- Miocardiopatías
- TEP - Tromboembolismo Pulmonar
- Shock
- MOC - CARDIOLOGIA
- Manual de diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de Octubre, 9.ª ed. 2022. Cap. 13.
- Brignole M, Moya A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948.