MIR · Apuntes

00 - Exploración

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PLANTILLA EXPLORACIÓN URGENCIAS Por L. CATRAIN

EXPLORACIÓN GENERAL

Paciente de X años, NAMC con los siguientes antecedentes:

  • FRCV: HTA, DM, DL.
  • Hábitos tóxicos:
  • Antecedentes médicos
  • Antecedentes quirúrgicos:
  • SITUACIÓN BASAL: Vive en domicilio con ****/institucionalizad@. Independiente para las ABVD (come, bebe y se viste sin ayuda). Realiza instrumentales. Camina sin apoyos. Doble continente. No deterioro cognitivo.

Hombre: Buen estado general. Normocoloreado y bien perfundido (relleno capilar < 2seg). Eupneico, sin tiraje ni taquipnea, tolera el decúbito. Hemodinámicamente estable. Afebril. Constantes a su llegada: ORL: AC: rítmico, sin soplos ni extratonos. AP: MVC, sin ruidos patológicos. ABD: RHA+. Blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Blumberg y Murphy negativos. No otros signos de irritación peritoneal. Puño percusión renal bilateral negativa. MMII: no edema ni signos de TVP.

NRL: Consciente y orientado en las tres esferas, colaborador. Habla fluida y coherente.

Mujer: Buen estado general. Normocoloreada y bien perfundida (relleno capilar <2seg). Eupneica, sin tiraje ni taquipnea, tolera el decúbito. Hemodinámicamente estable. Afebril. Constantes a su llegada: ORL: AC: rítmico, sin soplos ni extratonos. AP: MVC, sin ruidos patológicos. ABD: RHA+. Blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Blumberg y Murphy negativos. No otros signos de irritación peritoneal. Puño percusión renal bilateral negativa. MMII: no edema ni signos de TVP.

NRL: Consciente y orientada en las tres esferas, colaboradora. Habla fluida y coherente.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

LA ESTÁNDAR (por defecto en autotexto, no me gusta mucho pero weno).

Glasgow 15/15 (si tce o sepsis).

Lenguaje presente, fluido y coherente. Nominación, repetición y comprensión de órdenes simples y complejas conservadas. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Movimientos oculomotores normales, no nistagmus. PPCC conservados y simétricos. No signos de focalidad neurológica ni de irritación meníngea. Fuerza conservada y simétrica. No alteraciones de la sensibilidad. No dismetrías ni disdiadococinesias. No lateraliza Romberg, no alteraciones de la marcha.

LA ESTÁNDAR CON NÚMEROS (más apañadita).

  1. FUNCIONES SUPERIORES: Glasgow 15/15 (SI TCE, sino no es una escala). Consciente y parcialmente orientada (persona, tiempo y espacio). Lenguaje presente, fluido y coherente. Nominación, repetición y comprensión de órdenes simples y complejas conservada.
  2. PARES CRANEALES: Pupilas isocóricas y normorreactivas. Movimientos oculomotores normales, no nistagmus. PPCC conservados y simétricos.
  3. FUERZA: Fuerza conservada y simétrica.
  4. SENSIBILIDAD: No alteraciones groseras de la sensibilidad. No inatención sensitiva.
  5. SIGNOS MENINGEOS: No signos de irritación meníngea.
  6. COORDINACIÓN: No dismetrías ni disdiadococinesias. No lateraliza Romberg.
  7. MARCHA: No alteraciones de la marcha.

LA DE MEGA PRO.

NRL mujer

Si TCE → Glasgow 15/15 (O4V5M6). Sino, no.

  1. FUNCIONES SUPERIORES. *Nivel de alerta: Consciente/Aletargada/Obnubilada/Estuporosa/Comatosa. *Orientada en las tres esferas (persona, tiempo y espacio). *Lenguaje presente, fluido (¿bradilálica? ¿bradipsiquica?) y coherente. Nominación, repetición y comprensión de órdenes simples y complejas conservada (axiales y apendiculares). *OTROS: Gnosias (no fenómeno de extinción sensitiva, no hemineglicencia; esterognosia-grafestesia). Praxias. Pensamiento abstracto. Cálculo. Disartria-Afasia. Memoria.

  2. PARES CRANEALES. *Pupilas isocóricas y normorreactivas (II,III). *Movimientos oculomotores normales, no nistagmus (III, IV, VI + VIII). *Campimetría por confrontación sin alteraciones. *Resto de pares craneales: V (sensibilidad facial simétrica, mordida conservada), VII (elevación de la ceja, cierre del párpado a contrarresistencia, inflar mejillas, sonreír), percepción auditiva simétrica (VIII), IX (úvula no desviada, pilares amigdalinos similares), X (reflejo nauseoso conservado), XII (movilidad de la lengua conservada), XI (elevación de hombros conservada).

  3. FUERZA. *Tono muscular: Normal/Aumentado/Disminuido. *Maniobras de Barré Intertido y Mingazzini: Sin alteraciones (fuerza al menos 3/5).

*PLUS: EXPLORACIÓN POR GRUPOS MUSCULARES: MMSS:

  • Elevación del brazo a nivel del hombro (deltoides).
  • Flexión del codo (biceps braquial).
  • Extensión del codo (triceps braquial).
  • Extensión de la muñeca (extensores de la muñeca).
  • Flexión de la muñeca (flexores de la muñeca).
  • Abducción y aducción de los dedos (interóseos).
  • Oposición del pulgar (pinza).

MMII:

  • Extensión de la rodilla (cuádriceps).
  • Flexión de la rodilla (isquiotibiales).
  • Flexión dorsal del pie (tibial anterior).
  • Flexión plantar del pie (gastrocnemios y sóleo).

*ROTs: Conservados y simétricos. Valorados Aquíleo, Rotuliano, Bicipital, Estilorradial y Tricipital.

  1. SENSIBILIDAD. Termoalgésica (haces espinotalámicos): Sin alteraciones o asimetrías. Vibratoria/Propioceptiva (cordones posteriores): Sin alteraciones o asimetrías. Signo de Hoffman: Negativo/Positivo. Reflejo cutáneo plantar: Flexor/Extensor.

  2. SIGNOS MENÍNGEOS: Negativos.

  3. COORDINACIÓN/EQUILIBRIO: No dismetría en maniobra dedo-nariz o rodilla-tobillo. No disdiadococinesias. No lateraliza Romberg.

  4. MARCHA: No aparentes alteraciones de la marcha.

NRL hombre

Si TCE → Glasgow 15/15 (O4V5M6). Si no, no.

  1. FUNCIONES SUPERIORES. *Nivel de alerta: Consciente/Aletargado/Obnubilidado/Estuporoso/Comatoso. *Orientado en las tres esferas (persona, tiempo y espacio). *Lenguaje presente, fluido (¿bradilálico? ¿bradipsiquico?) y coherente. Nominación, repetición y comprensión de órdenes simples y complejas conservada (axiales y apendiculares). *OTROS: Gnosias (no fenómeno de extinción sensitiva, no hemineglicencia; esterognosia-grafestesia). Praxias. Pensamiento abstracto. Cálculo. Disartria-Afasia. Memoria.

  2. PARES CRANEALES. *Pupilas isocóricas y normorreactivas (II,III). *Movimientos oculomotores normales, no nistagmus (III, IV, VI + VIII). *Campimetría por confrontación sin alteraciones. *Resto de pares craneales: V (sensibilidad facial simétrica, mordida conservada), VII (elevación de la ceja, cierre del párpado a contrarresistencia, inflar mejillas, sonreir), percepción auditiva simétrica (VIII), IX (úvula no desviada, pilares amigdalinos similares), X (reflejo nauseoso conservado), XII (movilidad de la lengua conservada), XI (elevación de hombros conservada).

  3. FUERZA. *Tono muscular: Normal/Aumentado/Disminuido. *Maniobras de Barré y Mingazzini: Sin alteraciones (fuerza al menos 3/5).

*PLUS: EXPLORACIÓN POR GRUPOS MUSCULARES: MMSS:

  • Elevación del brazo a nivel del hombro (deltoides).
  • Flexión del codo (biceps braquial).
  • Extensión del codo (triceps braquial).
  • Extensión de la muñeca (extensores de la muñeca).
  • Flexión de la muñeca (flexores de la muñeca).
  • Abducción y aducción de los dedos (interóseos).
  • Oposición del pulgar (pinza).

MMII:

  • Extensión de la rodilla (cuádriceps).
  • Flexión de la rodilla (isquiotibiales).
  • Flexión dorsal del pie (tibial anterior).
  • Flexión plantar del pie (gastrocnemios y sóleo).

*ROTs: Conservados y simétricos. Valorados Aquíleo, Rotuliano, Bicipital, Estilorradial y Tricipital.

  1. SENSIBILIDAD. Termoalgésica (haces espinotalámicos): Sin alteraciones o asimetrías. Vibratoria/Propioceptiva (cordones posteriores): Sin alteraciones o asimetrías. Signo de Hoffman: Negativo/Positivo. Reflejo cutáneo plantar: Flexor/Extensor.

  2. SIGNOS MENÍNGEOS: Negativos.

  3. COORDINACIÓN/EQUILIBRIO: No dismetría en maniobra dedo-nariz o rodilla-tobillo. No disdiadococinesias. No lateraliza Romberg.

  4. MARCHA: No aparentes alteraciones de la marcha.

OTROS NEURO:

HINTS PLUS *Head Impulse: No movimientos sacádicos. *Nistagmus: *Test of Skew: Negativo. *No Hipoacusia.

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE INCONSCIENTE:

1. OJOS Y PARES CRANEALES: *Pupilas y reflejo pupilar: Tamaño y reactividad (isocóricas, anisocóricas, midriáticas, mióticas). *Reflejo oculocefálico (prueba de los ojos de muñeca): Presente o ausente. *Facial: Asimetrías, caída del párpado o de la comisura labial. *Reflejo corneal: Evaluar si hay respuesta al estímulo táctil en la córnea. *Reflejo nauseoso/faríngeo: Presente o ausente.

2. RESPUESTA MOTORA/SENSITIVA: *Estimulación al dolor: Respuesta motora a estímulos dolorosos (localización, retirada, decorticación, descerebración). *ROTs (reflejos osteotendinosos): Hiper/hiporreflexia, asimetrías. *Signo de Hoffman: Positivo o negativo. *Reflejo Cutáneo Plantar: Flexión plantar o extensión (reflejo de Babinski positivo).

  1. PATRÓN RESPIRATORIO: Descripción de la respiración (e.g. Cheyne-Stokes, respiración atáxica, hiperventilación, etc.).

4. PUNTUACIÓN ESCALA FOUR: *Respuesta ocular: (Puntuación: 0-4). *Respuesta motora: (Puntuación: 0-4). *Reflejos del tronco encefálico: (Puntuación: 0-4). *Patrón respiratorio: (Puntuación: 0-4).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG NORMAL EKG en 12 derivaciones y colocación estándar: Ritmo ___ a ___ lpm. Eje ____ a aproximadamente ___º. PR ____ seguido de QRS ___. No supra o infra desniveles del segmento ST. Intervalo QTc ___. No bloqueos, signos de hipertrofia o signos de isquemia aguda. Sin alteraciones agudas de la repolarización. Similar a previos.

RX TÓRAX NORMAL

VERSION 1 Rx Tórax: Sin alteraciones óseas ni de partes blandas. No se observan infiltrados ni consolidaciones. ICT en límites de la normalidad. Sin ensanchamiento mediastínico. SCF libres, no se objetiva derrame pleural. Sin cambios significativos respecto a Rx previas.

VERSION 2 Radiografía de tórax PA y Lateral: Centrada, bien inspirada y penetrada. *Abdomen: Burbuba gástrica. No neumoperitoneo. *Tejidos blandos/Óseo: No se observan alteraciones agudas de los mismos. Cambios osteodegenerativos en vértebras. *Mediastino: No ensanchamiento del mismo. Aorta no elongada. Boton aórtico y ventana aortopulmonar sin alteraciones. ICT en límites de la normalidad. *Pleura/Pulmón: No se observan infiltrados ni consolidaciones. SCF libres, no se objetiva derrame pleural. Sin cambios significativos respecto a Rx previas.

RX ABDOMEN NORMAL: Luminograma aéreo inespecífico. No se observan litiasis renales. Presencia de gas distal.

EXPLORACIÓN TRAUMATOLÓGICA

COLUMNA CERVICAL: Presenta dolor a la palpación de musculatura paravertebral y occipital bilateral. No apofisalgias. No presenta irradiación del dolor. Movilidad de rotación y flexo/extensión conservadas/limitada por dolor. Fuerza y sensibilidad sin alteración. Neurovascular distal normal. JC: Cervicalgia aguda de características mecánicas.

HOMBRO: no deformidad articular, no tumefacción. Movilidad (flex/ext, abb/abd, rot ext/int) pasiva conservada y no dolorosa. Dolor en cara anterior de hombro con la flexión. Maniobras de compromiso subacromial positivas. No dolor a la palpación de relieves óseos. Neurovascular distal normal. JC: Omalgia aguda de características mecánicas.

MANO (by Nuria Rehabi): No lesiones dermatologicas, no deformidad, no tumefaccion, no alteracion alineamento. BA conservado con dolor en últimos grados de flexión dorsal. Pronosupinación conservada. No dolor a la palpación de estiloides radial ni cubital. No dolor en tabaquera anatómica, telescopaje negativo, no dolor en tubérculo del escafoides. No dolor en el resto de huesos del carpo. Prueba de tinel y Phalen negativas. Fuerza y sensibilidad distal conservada. No dolor en otras prominencias óseas ni en codo ni hombro.

CODO (by Nuria Rehabi): No lesiones dermatológicas, no deformidad, no tumefacción, no alteración alineamiento. BA codo: flexo-extensión conservado, Prono-supinación conservada con dolor en últimos grados. Linea de Malgaigne y Triángulo de Nelaton conservados. No dolor a la palpación de prominencias óseas del codo: epicóndilo medial y lateral, olécranon, cabeza del radio (para localizarlo: codo a 90 grados, con el brazo en abducción, encuentras el epicóndilo y deslizas hacia distal, sabes que estas en la zona por que al hacer prono-supinación notas com se mueve la cabeza del radio) Hook test -: exploras integridad del tendon del bíceps braquial. Estabilidad en varo y valgo Para ver epicondilitis y epitrocleitis: Epicondilitis: flexión dorsal muñeca y supinación contrarresistencia Epitrocleitis: flexión palmar contrarresistida dolorosa -Neuropatia cubital: Tinnel en canal epitrocleano: (entre el olécranon y epicóndilo lateral hay una depresión que es este canal donde por ahí pasa el nervio cubital. Si sospechas patología del nervio cubital hacer Tinell en este canal), Mantener el codo flexionado durante 5 minutos: aparición de parestesias a lo largo del recorrido en 5 minutos indica neurópata cubital Fuerza y sensibilidad distal conservada. No dolor en otras prominencias óseas ni en muñeca ni hombro.

DEDO (by Nuria Rehabi): No lesiones dermatologicas, no deformidad, no tumefaccion, no alteracion alineamiento. BA conservado en articulación metacarpofalángica, interfalangica distal y proximal. No dolor a la palpación de articulación metacarpofalángica, interfalangica distal y proximal.No dolor en resto de huesos metacarpianos. No dolor en muñeca. No bostezo en varo y valgo en articulación interfalángica. No pérdida de sensibilidad ni de fuerza. Tendones flexores profundos y superficiales sin alteraciones. *Exploracion dedo gordo: no dolor en articulación trapecio metacarpiana, No dolor en articulación interfalángica, Valgo y varo del primer dedo estable sin bostezos. Finkelstein negativo (tenosinovitis de quervain).

COLUMNA LUMBAR: Presenta dolor a la palpación de musculatura paravertebral. No apofisalgias. No presenta irradiación del dolor. Maniobra de Lasègue/Bragard negativa. Movilidad de rotación y flexo/extensión conservadas/ limitada por dolor. ROT conservados y simétricos. Fuerza y sensibilidad sin alteración. Marcha de talones (L5) y puntas (S1) conservadas. Neurovascular distal normal. JC: Lumbalgia aguda de características mecánicas.

CADERA: No actitud antiálgica, no acortamiento. Buena movilidad articular de ambas caderas. No dolor en trocánter, no dolor inguinal. Dolor con la rotación interna/externa. Balance articular completo. No palpo hernia inguinal.

RODILLA: inspección normal, sin hematomas ni alteraciones cutáneas. No calor. Peloteo negativo. Cepillo negativo. No se aprecia derrame articular. Flexión activa limitada en últimos grados por dolor, que se completa de forma pasiva. Maniobras meniscales negativas. Cajón anterior negativo. Cajón posterior negativo. No inestabilidad al forzar varo/valgo. Zohlen negativo. Neurovascular distal normal. JC: Gonalgia de características mecánicas.

TOBILLO: No lesiones dermatológicas/Se aprecia hematoma/ tumefacción a nivel de maléolo externo e interno. Dolor a la palpación de ligamento peroneo-astragalino anterior, peroneo astragalino posterior y ligamento peroneocalcáneo. No dolor a la palpación de ligamento deltoideo, cabeza de quinto metatarsiano, tibia y peroneo distal y proximal. Dolor a la inversión/eversión pasiva. Fuerza y sensibilidad distal conservada. Pulsos pedios conservados.

PENE. ALTERACIONES DE

GENITALES EXTERNOS: no lesiones peneanas ni exudado uretral; no edema escrotal; testes en bolsa, no dolorosos ni aumentados de tamaño, epídidimo y deferentes palpables, no tumefactos ni dolorosos.

TACTO RECTAL: No patología anorrectal externa. Esfínter anal normotónico, ampolla rectal con heces, no se palpan masas. Dedil de guante manchado con heces sin productos patológicos visibles.

OTROS

Ecocardioscopia en IC Ecoscopia a pie de cama: Se realiza ecografía clínica ante sospecha de insuficiencia cardíaca aguda. • VCI: diámetro de ____ cm con colapso inspiratorio ____%, sugestivo de ____ (precarga normal / congestión venosa). • Ecografía pulmonar: presencia de ____ líneas B en al menos dos zonas de cada hemitórax (exploración de 6–8 zonas por lado), compatible con edema pulmonar. • Ecocardioscopia: *Contratilidad global: ____ (preservada / disminuida). *Estimación visual de FEVI: ____ %. *Cavidades y función valvular: ____ (sin alteraciones relevantes / describir). *Derrame pericárdico: ____ (no / sí, describir).

Vista Gráfica

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