🦶 Exploración de Tobillo y Antepié
Autor: Nota clínica · Traumatología y Cirugía Ortopédica Tags: traumatología exploración-física tobillo antepié ortopedia Relacionado: Exploración de Rodilla · Lesiones Ligamentosas · Fracturas de Tobillo
⚠️ No te saltes la marcha ni el calzado
Observa siempre la marcha y el desgaste del calzado antes de que el paciente suba a la camilla — te da información que la exploración estática no puede darte.
Anatomía Clínica Clave
Identifica estos puntos antes de empezar:
| Estructura | Relevancia clínica |
|---|---|
| LPAA (Peroneoastragalino anterior) | El más lesionado en esguinces laterales |
| LCP (Calcaneoperoneo) | Lesionado en esguinces de mayor energía |
| LPAP (Peroneoastragalino posterior) | Raramente afectado de forma aislada |
| Sindesmosis (tibioperonea distal) | Esguince “alto” — no confundir con esguince lateral |
| Base del 5º metatarsiano | Avulsión por peroneos en inversión forzada → pedir Rx |
| Cúpula astragalina | Lesión osteocondral frecuente tras esguince → pensar en ella si hay derrame sin Rx clara |
| Tendón de Aquiles | Desde unión miotendinosa hasta inserción calcánea |
| Fascia plantar | Origen en tubérculo medial del calcáneo |
💡 Regla de las 3 lesiones
Si los tres ligamentos laterales están afectados, busca siempre lesión osteocondral de la cúpula astragalina y fractura del 5º metatarsiano. No te quedes solo en el esguince.
1. Inspección
- Edema y su localización (anterior, maleolar, difuso)
- Equimosis: medial sugiere lesión grave o fractura
- Deformidad visible (luxación, fractura desplazada)
- Posición del retropié: valgo/varo
- En antepié: hallux valgus, dedos en garra, deformidades
En bipedestación (si tolera):
- Arco longitudinal medial: pie plano vs. cavo
- Alineación del tendón de Aquiles (debe ser vertical o en leve valgo)
2. Palpación Sistemática
Orden: Óseo → Ligamentoso → Tendinoso → Neurológico
Puntos óseos
- Maléolo lateral y medial (línea articular)
- Base del 5º metatarsiano ← no olvidar nunca
- Tubérculo del navicular (accesorio en pie plano)
- Calcáneo (dolor plantar → fascitis; lateral → fractura)
- Cabezas metatarsales 2-3 (fractura de estrés)
Ligamentos
- LPAA: 1 cm anterior y distal al maléolo lateral
- LCP: bajo el maléolo lateral, con pie en neutro
- Sindesmosis: entre tibia y peroné, 2-4 cm proximal al tobillo
Tendones
- Aquiles: palpa todo el trayecto — busca gap o dolor focal
- Peroneos (posterior al maléolo lateral): tendinopatía o luxación
- Tibial posterior (posterior al maléolo medial): rotura en pie plano del adulto
- Flexor largo del dedo gordo: dolor posteromedial + bloqueo en bailarines
3. Balance Articular (ROM)
| Movimiento | Rango Normal |
|---|---|
| Dorsiflexión | 10–20° |
| Flexión plantar | 40–50° |
| Inversión (subtalar) | 30° |
| Eversión (subtalar) | 15° |
| Dorsiflexión 1ª MTF | 60–70° (clave para la marcha) |
💡 Dorsiflexión con rodilla en flexión vs. extensión
Si mejora al flexionar la rodilla → contractura del gastrocnemio (músculo). Si no mejora → contractura del complejo sóleo-gastrocnemio (equino verdadero). Tiene implicaciones quirúrgicas directas.
4. Maniobras de Estabilidad Ligamentosa
Cajón anterior (LPAA)
- Posición: Sentado, tobillo en 20° de flexión plantar
- Técnica: Estabiliza la tibia con una mano, desplaza el talón hacia delante con la otra
- Positivo: Tope blando o laxitud comparativa con el lado sano
- Sensibilidad ~73% · Especificidad ~97%
Inversión forzada / Talar Tilt (LCP)
- Técnica: Con tobillo en neutro, fuerza en inversión
- Positivo: Bostezo articular lateral comparativo o dolor
⚠️ Siempre comparar con el lado sano — hay gran variabilidad individual en la laxitud.
External Rotation Test (Sindesmosis)
- Posición: Rodilla a 90°, pie en neutro
- Técnica: Rotación externa forzada del pie
- Positivo: Dolor en la sindesmosis (cara anterior entre tibia y peroné)
Squeeze Test (Sindesmosis)
- Técnica: Comprime tibia y peroné en el tercio medio de la pierna
- Positivo: Dolor distal en la sindesmosis
💡 Esguince de sindesmosis vs. lateral
El esguince alto tiene peor pronóstico, más tiempo de recuperación y frecuentemente se infradiagnostica. Pedir Rx con carga si hay sospecha — busca diastasis tibioperonea.
5. Maniobras del Tendón de Aquiles
⭐ Prueba de Thompson (gold standard rotura Aquiles)
- Posición: Decúbito prono, pies fuera de la camilla
- Técnica: Comprime la masa muscular del tríceps sural
- Normal: Flexión plantar pasiva del pie
- Positivo: Ausencia de flexión plantar → rotura del Aquiles
- Sensibilidad ~96% · Especificidad ~93%
Signo del pie caído (Matthews)
- Técnica: Paciente en prono con pies colgando al borde
- Positivo: El pie afecto cae en dorsiflexión excesiva respecto al contralateral
⚠️ Trampa clínica frecuente
Un paciente con rotura de Aquiles puede hacer flexión plantar activa (mediante los flexores largos). No descartes la rotura solo porque mueva el pie. La clave es el Thompson.
6. Maniobras del Antepié
Clic de Mulder (Neuroma de Morton)
- Técnica: Compresión mediolateral de las cabezas metatarsales con un dedo entre el 3º-4º espacio (o 2º-3º)
- Positivo: Clic doloroso reproducible
- Localización: Típico en 3º espacio intermetatarsal
Mecanismo de Windlass (Fascitis plantar)
- Técnica: Dorsiflexión pasiva del dedo gordo con el tobillo en neutro
- Positivo: Dolor en el tubérculo medial del calcáneo
- Alta especificidad para fascitis plantar
Exploración de la 1ª MTF (Hallux)
- ROM: dorsiflexión mínima de 60° para marcha normal
- Crepitación + dolor → hallux rigidus
- Desvío lateral + bunion → hallux valgus: valorar si es reductible
Palpación metatarsos (Fractura de estrés)
- Dolor puntual a la palpación del 2º-3º metatarsiano en su diáfisis
- El 2º metatarsiano es el de mayor carga → más frecuente
- Rx inicial puede ser normal — si sospecha clínica alta, RMN o gammagrafía
7. Exploración Neurovascular
| Estructura | Cómo evaluarla |
|---|---|
| Pulso tibial posterior | Posterior al maléolo medial |
| Pulso pedio | Dorso del pie, entre 1º y 2º metatarsiano |
| Nervio peroneo superficial | Sensibilidad dorso del pie |
| Nervio peroneo profundo | Primer espacio interdigital |
| Nervio tibial | Sensibilidad planta del pie |
| Nervio sural | Borde lateral del pie |
⚠️ En fracturas-luxaciones de tobillo (bimaleonar, trimaleonar) → valoración vascular urgente antes de movilizar.
8. Reglas de Ottawa (cuándo pedir Rx)
Solicitar Rx de tobillo si:
- Dolor en zona maleolar + incapacidad para cargar 4 pasos
- Dolor en el maléolo lateral (6 cm proximales o punta)
- Dolor en el maléolo medial (6 cm proximales o punta)
Solicitar Rx de pie si:
- Dolor en base del 5º metatarsiano
- Dolor en el navicular
- Incapacidad para cargar 4 pasos
Sensibilidad ~99% para descartar fracturas significativas. Especificidad baja (~40%) → muchas Rx negativas, pero ninguna fractura importante se escapa.
9. Exploración Funcional
- Single heel raise test: Puntillas sobre un solo pie — si no puede o hay valgo del retropié → insuficiencia del tibial posterior
- Too many toes sign: Desde atrás, en bipedestación — si se ven más de 2 dedos laterales → pie plano con valgo de retropié
- Marcha: antálgica, steppage (peroneo), equina
Resumen Diagnóstico Rápido
| Sospecha clínica | Maniobras clave |
|---|---|
| Esguince lateral LPAA | Cajón anterior ⭐ |
| Esguince lateral LCP | Talar Tilt |
| Esguince sindesmosis | External Rotation + Squeeze Test |
| Rotura tendón Aquiles | Thompson ⭐, Signo pie caído |
| Fractura 5º metatarsiano | Palpación base 5º + Ottawa |
| Lesión osteocondral astragalina | Derrame + clínica esguince → RMN |
| Neuroma de Morton | Clic de Mulder |
| Fascitis plantar | Windlass, dolor tubérculo calcáneo |
| Insuficiencia tibial posterior | Single heel raise, too many toes |
| Fractura de estrés metatarso | Palpación diáfisis + carga |
Referencias
- Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities
- Stanford Medicine 25 — Ankle & Foot Exam
- Exploración de Rodilla
- Fracturas de Tobillo - Clasificación y Manejo