Dermatología 14 - Toxicodermias y dermatosis reactivas
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- Reconstruye qué fármaco empezó, se retiró o cambió y cuándo; incluye PRN, suplementos, contrastes y reexposición.
- Busca gravedad: fiebre/mal estado, edema facial, adenopatías, dolor cutáneo, púrpura/necrosis, ampollas/desprendimiento, mucositis, eosinofilia/citopenias y daño hepático/renal.
- Si hay cualquiera: suspende el fármaco sospechoso y los no esenciales, constantes, analítica y valoración hospitalaria.
- DRESS suele aparecer a las 2–8 semanas y da órgano interno: DRESS.
- Dolor + mucositis + desprendimiento: Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Important
Eritema multiforme, SSJ y NET no deben presentarse como un único espectro. El eritema multiforme suele asociarse a infección y muestra dianas típicas; SSJ/NET es necrolisis epidérmica, habitualmente farmacológica.
Reconocimiento y morfología
| Fenotipo | Morfología y cronología orientativas | Riesgo |
|---|---|---|
| Exantema maculopapular simple | Simétrico, tronco → extremidades, prurito; días-semanas tras inicio | Bajo si no hay alarmas ni órgano |
| Urticaria/angioedema | Habones evanescentes, edema; minutos-horas si inmediato | Anafilaxia si vía aérea/circulación |
| Erupción fija medicamentosa | Placa redonda violácea, recurre en el mismo lugar y deja pigmento | Puede ser generalizada/ampollar |
| AGEP | Pústulas pequeñas no foliculares sobre eritema, fiebre/neutrofilia, latencia a menudo corta | SCAR; ingreso frecuente |
| DRESS | Exantema extenso, edema facial, fiebre, adenopatías, eosinofilia/atipia y órgano | Mortalidad/recidiva tardía |
| SSJ/NET | Máculas purpúricas dolorosas, erosión, ampolla flácida, mucositis | Emergencia cutánea |
| Eritema multiforme | Dianas típicas elevadas de tres zonas, simétricas/acrales | Buscar herpes; mucosa variable |
La cronología orienta pero no excluye: una reexposición puede acortar drásticamente la latencia y algunos fármacos causan reacciones tardías.
No perder
Criterios clínicos o analíticos de reacción grave
- Fiebre, mal estado, adenopatías, disnea, disfonía, hipotensión.
- Edema facial marcado.
- Dolor cutáneo, necrosis, púrpura, infiltración, eritrodermia, ampolla o desprendimiento.
- Erosión oral, ocular o genital.
- Eosinofilia, linfocitos atípicos, citopenias.
- Elevación hepática, lesión renal, troponina u otra disfunción orgánica.
Una erupción inicialmente banal puede evolucionar. La ausencia de eosinofilia temprana no excluye DRESS, y la ausencia de ampollas iniciales no excluye SSJ/NET.
Diagnóstico diferencial
| Presentación | Diferenciales clave |
|---|---|
| Exantema febril | Viral/bacteriano, Kawasaki/MIS-C, autoinmune, fármaco |
| Edema facial + exantema | DRESS, angioedema, dermatomiositis, infección |
| Pústulas | AGEP, psoriasis pustulosa, foliculitis/candidiasis |
| Dianas | Eritema multiforme, urticaria multiforme, SSJ/NET, erupción fija |
| Eritrodermia | Psoriasis, eccema, linfoma cutáneo, fármaco: Eritrodermia |
| Púrpura | Vasculitis, trombocitopenia, sepsis: Púrpura cutánea aguda |
| Ampollas | Autoinmune, infección, quemadura: Dermatología 11 - Enfermedades ampollares |
Anamnesis y exploración
Cronología farmacológica
Crear una tabla real, no solo una lista:
| Fármaco/producto | Inicio | Fin/cambio | Indicación | Exposición previa | Situación actual |
|---|---|---|---|---|---|
- Para SSJ/NET, revisar sistemáticamente al menos las 4 semanas previas y ampliar hasta 12 semanas en fármacos/fenotipos de latencia larga.
- Para DRESS, centrar 2–8 semanas, sin ignorar reexposición ni tratamientos ya retirados.
- Registrar también medicamentos “a demanda”, fitoterapia, suplementos, vacunas y contraste.
Exploración
- Constantes, perfusión, estado mental y diuresis.
- Superficie afectada; dolor a la palpación; vitropresión; edema facial.
- Boca, ojos y genitales siempre si sospecha de SCAR.
- Ampolla, desprendimiento/desprendibilidad, Nikolsky suave.
- Ganglios y signos de hígado, riñón, pulmón, corazón o sistema nervioso.
Pruebas
Qué pedir
- Si extensa, febril o con cualquier alarma: hemograma con fórmula/frotis, iones, creatinina/urea, AST/ALT, FA/GGT, bilirrubina, albúmina, PCR y orina/sedimento.
- Coagulación/INR si hepatitis; troponina, BNP y ECG si DRESS o síntomas cardiacos; pruebas de órgano según clínica.
- Biopsia en SCAR sospechada, ampolla, pústula generalizada o diagnóstico incierto; en SSJ/NET la histología debe confirmarlo y DIF ayuda a excluir ampollares autoinmunes si presentación atípica.
- Microbiología/serologías solo para diferenciales concretos.
- Aplicar RegiSCAR si DRESS; estimar SCORTEN hospitalario si SSJ/NET.
Qué no pedir de rutina
- IgE total o “panel de alergia” para atribuir una toxicodermia tardía.
- Prueba de parche, intradérmica o provocación durante fase aguda de SCAR.
- PCR viral indiscriminada en todo exantema sin síndrome definido.
- Biopsia como excusa para no retirar el fármaco en una reacción grave.
Manejo en AP y guardia
Atención Primaria
Erupción aparentemente simple, sin alarmas y analítica no indicada por clínica:
- Identificar y retirar el fármaco probable si es seguro; si es esencial o la causalidad es incierta, consultar al prescriptor.
- Emoliente y tratamiento sintomático; revisión en 24–72 h según extensión/cronología.
- Dar alarmas escritas y comprobar que no hay mucosa, dolor, fiebre ni edema facial.
Cualquier alarma: derivación hospitalaria el mismo día; no pautar solo antihistamínico/corticoide y alta.
Guardia
- ABCDE y síndrome de sepsis/anafilaxia si procede.
- Suspender el/los sospechosos y los medicamentos no esenciales; documentar última dosis.
- Analítica y biopsia sin retrasar soporte/derivación.
- Dermatología y especialista de órgano; ingreso según fenotipo.
- Notificar sospecha grave a farmacovigilancia y dejar alerta clínica específica, no “alergia a todo”.
Tratamiento
| Fenotipo | Tratamiento inicial |
|---|---|
| Exantema simple | Retirada si factible, emoliente, corticoide tópico apropiado: Corticoides tópicos |
| Urticaria sin anafilaxia | Antihistamínico H1 no sedante según ficha/protocolo |
| Anafilaxia | Adrenalina IM y protocolo específico; no confiar en antihistamínico/corticoide |
| Erupción fija | Retirada, cuidado local; valorar derivación si generalizada/ampollar |
| AGEP | Retirada, soporte, Dermatología; corticoide tópico; sistémico solo caso seleccionado |
| DRESS | DRESS: retirada, estadificación orgánica y tratamiento por gravedad |
| SSJ/NET | Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: soporte especializado; inmunomodulación por equipo experto |
No existe una dosis universal de corticoide sistémico para “toxicodermia”. Darlo sin clasificar puede ocultar infección y complicar el diagnóstico.
Situaciones especiales
- Polimedicación: priorizar cronología, notoriedad y necesidad; usar algoritmos especializados (p. ej., ALDEN en SSJ/NET) sin reexposición.
- Antiepilépticos/psicofármacos: retirada abrupta puede causar daño; coordinar sustitución urgente, salvo que continuar suponga mayor riesgo inmediato.
- Embarazo: manejo conjunto con Obstetricia; tratar anafilaxia/sepsis sin demora.
- Niños: ampliar diferencial infeccioso y Kawasaki/MIS-C; SCAR también ocurre.
- Insuficiencia renal/hepática: mayor acumulación de algunos fármacos y vulnerabilidad orgánica.
Seguimiento
- Reacción simple: comprobar resolución tras retirada y ausencia de nuevas alarmas.
- SCAR: seguimiento dermatológico/alergológico, de órgano y farmacovigilancia; entregar informe con fármaco culpable/probable, reacción y alternativas.
- Las pruebas alergológicas se realizan en fase diferida por unidades expertas; no garantizan seguridad de reexposición.
Derivación / ingreso
- Emergente: anafilaxia, inestabilidad, SSJ/NET, sepsis, necrosis o desprendimiento rápido.
- Ingreso: DRESS salvo los casos más leves con monitorización clínica/analítica estrecha, AGEP extensa/febril, mucositis, órgano, citopenia o incapacidad para hidratación.
- Preferente: erupción fija recurrente, toxicodermia sin culpable claro o necesidad de estudio de alternativas.
Consejos al paciente
- No volver a tomar el fármaco sospechoso de SCAR ni uno relacionado sin evaluación especializada.
- Guardar una foto del informe/alerta y enseñar la lista en cada atención sanitaria.
- Consultar de inmediato por fiebre, edema facial, dolor de piel, ampollas, púrpura, heridas en boca/ojos/genitales, orina oscura o disminuida, ictericia o disnea.
Referencias
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, 9.ª ed., 2022. Cap. 10, pp. 133–135: algoritmo de exantema, cronología y criterios de gravedad. Manual 12 Octubre 2022.pdf
- Kreft B, et al. European S3 guideline: diagnosis and treatment of epidermal necrolysis (SJS/TEN). J Dtsch Dermatol Ges. 2024;22:1448–1466, pp. 1450–1461, DOI 10.1111/ddg.15515. PDF.
- Brüggen MC, et al. Management of adult patients with DRESS: Delphi-based international consensus. JAMA Dermatol. 2024;160(1):37–44, DOI 10.1001/jamadermatol.2023.4450, tablas/figuras de diagnóstico, gravedad, tratamiento y seguimiento. Artículo.
- Actualización-Recopilación Dermatología 2025, cap. 14, pp. 89–96 del PDF fuente. Se corrigen con las guías oficiales sus errores de clasificación SSJ/NET y la equiparación EM–SSJ–NET. Actualizacion-Recopilacion-Dermatologia-2025