DRESS
⚡ En 30 segundos
- Sospecha DRESS ante fármaco nuevo hace 2–8 semanas + exantema, sobre todo si hay edema facial, fiebre, adenopatías, eosinofilia/linfocitos atípicos o lesión hepática, renal, pulmonar o cardiaca.
- La analítica puede alterarse antes que la clínica y la eosinofilia puede ser tardía: repetir hemograma y función orgánica.
- Retira inmediatamente el culpable probable y los fármacos no esenciales; reconstruye toda la cronología, incluidos ya suspendidos.
- Calcula RegiSCAR, pero no esperes el resultado final para actuar si hay órgano.
- Hospitalizar salvo los casos más leves con acceso real a control clínico estrecho y analítica cada 48 h; la recaída durante el descenso es frecuente.
Reconocimiento y morfología
- Exantema morbiliforme simétrico, a menudo extenso e infiltrado.
- Edema facial, especialmente centrofacial/periorbitario, es una pista muy útil.
- Puede haber púrpura, descamación, pústulas o eritrodermia; la morfología no es única.
- Mucosa suele ser ausente o limitada; erosión intensa/multimucosa y dolor cutáneo obligan a valorar SSJ/NET.
- Fiebre, adenopatías y afectación orgánica pueden preceder o seguir a la erupción.
Fármacos de alta sospecha
- Antiepilépticos aromáticos, allopurinol, sulfonamidas/dapsona, minociclina y vancomicina.
- En series españolas destaca piperacilina-tazobactam.
- La lista no es cerrada; la atribución depende de cronología, alternativas y notoriedad, no solo de pertenecer a una lista.
No perder
Danger
- Hepatitis con ictericia, INR elevado, encefalopatía o hipoglucemia.
- Lesión renal progresiva/oliguria.
- Dolor torácico, disnea, síncope, arritmia o troponina elevada: miocarditis por DRESS puede ser fulminante.
- Hipoxemia/infiltrados, shock, hemofagocitosis o afectación neurológica.
- Dolor cutáneo, necrosis, desprendimiento o mucositis intensa: reconsiderar Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
La mejoría cutánea no garantiza que hígado, riñón o corazón estén mejorando.
Diagnóstico diferencial
| Alternativa | Pista frente a DRESS |
|---|---|
| Exantema medicamentoso simple | Sin fiebre persistente, edema facial, alteración hematológica ni órgano |
| AGEP | Pústulas no foliculares, neutrofilia y latencia generalmente más corta |
| SSJ/NET | Dolor, máculas purpúricas, erosión/desprendimiento y mucositis marcada |
| Infección viral/bacteriana | Epidemiología/microbiología; puede coexistir y también reactivar virus |
| Linfoma / síndrome hipereosinofílico | Curso, clonabilidad, órgano y relación farmacológica diferentes |
| Enfermedad autoinmune | Fenotipo y marcadores específicos; no pedir panel indiscriminado |
Anamnesis y exploración
Anamnesis
- Tabla de todos los fármacos de las 8 semanas previas, ampliable a 12: inicio, última dosis, cambio, indicación y exposición previa.
- Fiebre, astenia, prurito, edema facial, odinofagia.
- Ictericia, náuseas, dolor abdominal, orina oscura, oliguria.
- Tos/disnea, dolor torácico/palpitaciones/síncope, síntomas neurológicos.
- Antecedentes renales/hepáticos, inmunosupresión y tratamientos imprescindibles.
Exploración
- Constantes, perfusión, saturación, peso, diuresis.
- Superficie y tipo de erupción, edema facial, púrpura, pústulas, erosiones/mucosas.
- Adenopatías en ≥2 territorios, hepatomegalia y edema.
- Signos cardiopulmonares y neurológicos.
Pruebas
Iniciales
- Hemograma con diferencial y revisión de linfocitos atípicos.
- PCR y LDH.
- AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina, albúmina y TP/INR.
- Creatinina/urea, sodio/potasio; orina/sedimento y cociente proteína o albúmina/creatinina.
- CK, lipasa/amilasa y otras pruebas si clínica; la guía española incluye troponina I en la evaluación basal.
- ECG en todos. Según el Delphi 2024, pedir troponina y BNP/NT-proBNP si hay sospecha cardiaca: dolor torácico, disnea, síncope, palpitaciones, taquicardia/hipotensión no explicadas o ECG anormal; ecocardiograma si clínica, biomarcadores o ECG lo justifican.
Troponina basal: discrepancia explícita
La guía española SEAIC 2020 incluye troponina I al ingreso en su tabla de estudio basal (consenso experto), pero el Delphi internacional 2024 no alcanzó acuerdo para cribado universal y la limita a sospecha cardiaca, manteniendo ECG para todos. Criterio operativo de esta nota: seguir el Delphi más reciente y usar umbral clínico bajo; si el protocolo hospitalario exige troponina basal, seguirlo y dejar registrada la fuente.
- Biopsia cutánea: útil para excluir alternativas, pero no hay patrón patognomónico.
Según evolución/contexto hospitalario
- Radiografía/TC, ecocardiograma, pruebas respiratorias o neuroimagen según órgano.
- PCR de HHV-6, HHV-7, CMV y EBV según recursos/protocolo; puede repetirse a las 2–3 semanas. No retrasar retirada/tratamiento ni interpretar una reactivación aislada fuera del contexto.
- Estudios para excluir infecciones, autoinmunidad o neoplasia guiados por clínica.
RegiSCAR
Integra fiebre, adenopatías, eosinofilia, linfocitos atípicos, extensión/rasgos del exantema, órgano, duración y exclusión de alternativas. Clasificación final: <2 no caso; 2–3 posible; 4–5 probable; >5 definitivo. Usar la hoja original, no una estimación de memoria.
Qué no pedir de rutina
- IgE total o pruebas cutáneas de alergia durante la fase aguda.
- Panel viral o autoinmune sin capacidad de interpretación/impacto.
- Provocación farmacológica: contraindicada/no indicada en la fase aguda de una SCAR.
Manejo en AP y guardia
Atención Primaria
- Ante sospecha: retirar culpable probable/no esenciales cuando sea seguro, constantes, hemograma y función hepatorrenal, y valoración hospitalaria el mismo día.
- Un manejo ambulatorio solo cabe en los casos más leves, sin órgano relevante, con paciente fiable y control clínico/analítico disponible en 24–48 h; discutir con Dermatología/Medicina Interna.
- No dar una pauta corta de corticoide sistémico y cerrar: puede recaer y el descenso suele durar semanas-meses.
Guardia
- Retirada inmediata y reconciliación farmacológica.
- Estadiar hígado, riñón, pulmón y corazón; calcular RegiSCAR.
- Dermatología/Alergología y especialista del órgano afectado.
- Ingreso salvo excepcionalmente leve; UCI si shock, órgano grave o rápida progresión.
- Notificar farmacovigilancia y dejar alerta con fármaco/fenotipo, evitando etiquetas inespecíficas.
Tratamiento
Principios
- Retirada del culpable, soporte, emolientes y control del prurito.
- Introducir el menor número posible de fármacos nuevos para no confundir causalidad.
- El consenso internacional 2024 no alcanzó acuerdo sobre una dosis inicial universal de corticoide sistémico: debe decidirse por gravedad y órgano.
| Gravedad (consenso internacional) | Estrategia |
|---|---|
| Leve, sin órgano relevante | Iniciar corticoide tópico de muy alta potencia; descenso del tratamiento corticoideo global durante 6 semanas–3 meses, seguimiento estrecho |
| Moderada | Considerar tópico de muy alta potencia o corticoide sistémico; descenso del tratamiento corticoideo global durante 6 semanas–3 meses |
| Grave, órgano significativo | Corticoide sistémico; descenso lento 3–6 meses según respuesta; especialista de órgano |
Pautas órgano-específicas de la guía española 2020
Solo hospital/especialista
Son recomendaciones de evidencia baja-moderada, anteriores al Delphi 2024, y no constituyen una dosis universal. Confirmar protocolo local y situación individual.
- Lesión renal AKI ≥2: prednisona oral 0,8–1 mg/kg/día durante 2–3 semanas, descenso al mejorar la función durante 4–6 semanas (menos de 8).
- Lesión pulmonar u otro órgano: prednisona/equivalente 0,5–2 mg/kg/día hasta mejoría y normalización, luego descenso aproximado de 10 mg/semana durante 6–12 semanas.
- Afectación hepática: la misma guía propone regímenes específicos supervisados por Hepatología; por heterogeneidad y riesgo de fallo hepático, Confirmar localmente antes de prescribir.
- Recaída durante descenso: volver al último escalón eficaz y reducir más lentamente; ahorradores/antivirales son decisiones expertas.
Corticoide tópico
El intervalo de 6 semanas–3 meses del consenso describe el descenso global del tratamiento corticoideo; no autoriza mantener la máxima potencia tópica diaria durante todo ese tiempo. Tratar gran superficie con potencia muy alta aumenta absorción y constituye un régimen especializado, habitualmente fuera de las fichas tópicas convencionales. Acordar con Dermatología y registrar molécula, vehículo, gramos/día, superficie tratada, zonas excluidas y escalones de descenso; revisar Corticoides tópicos.
Situaciones especiales
- Allopurinol e insuficiencia renal: riesgo mayor por acumulación/metabolitos; no reiniciar y documentar.
- Antiepiléptico imprescindible: coordinar sustitución urgente con Neurología; evitar reexposición y posible reactividad cruzada según estudio.
- Embarazo: equipo Dermatología-Alergología-Obstetricia y especialista de órgano.
- Niños: aplicar criterios y tratamiento con Pediatría; dosis no extrapolables directamente.
- Miocarditis: umbral bajo para monitor/UCI; puede aparecer aun con piel en mejoría.
Seguimiento
- En fase aguda, clínica y analítica al menos dos veces por semana; más frecuente si órgano. La guía española propone control clínico diario y analítica a 48–72 h incluso en no grave seleccionado.
- Tras el alta: primera revisión dentro del primer mes y seguimiento al menos durante los primeros 6 meses, adaptado a órgano.
- Vigilar recaída al descender, infección y toxicidad del corticoide.
- Buscar secuelas tardías/autoinmunidad según clínica; incluir función tiroidea en seguimiento y control específico del órgano afectado.
- Estudio alergológico diferido para causalidad/alternativas; no reexponer por cuenta propia.
Derivación / ingreso
- UCI: shock, miocarditis/arritmia, insuficiencia respiratoria, fallo hepático, AKI grave, encefalitis o multiorgánico.
- Ingreso: recomendación general salvo los casos más leves con control estrecho garantizado.
- Consulta especializada precoz: todo DRESS probable/definitivo, incluso tras resolución, para farmacovigilancia y secuelas.
Consejos al paciente
- No volver a tomar el culpable sospechoso ni un medicamento relacionado sin estudio especializado.
- Llevar informe/alerta farmacológica y lista de alternativas.
- Consultar por fiebre recurrente, ictericia, orina oscura o escasa, disnea, dolor torácico, palpitaciones, edema o reaparición del exantema.
- No acelerar ni interrumpir el descenso de corticoide.
Referencias
- Brüggen MC, et al. Management of Adult Patients With Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms: A Delphi-Based International Consensus. JAMA Dermatol. 2024;160(1):37–44, DOI 10.1001/jamadermatol.2023.4450; tablas/figuras de diagnóstico, gravedad, tratamiento y seguimiento. Artículo.
- Cabañas R, et al. Spanish Guidelines for Diagnosis, Management, Treatment, and Prevention of DRESS Syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol. 2020;30(4):229–253, pp. 234–236 (clínica/estudio), 242–245 (manejo/tratamiento), DOI 10.18176/jiaci.0480. PDF.
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, 9.ª ed., 2022. Cap. 10, pp. 133–135: exantema farmacológico y criterios de gravedad. Manual 12 Octubre 2022.pdf
- Actualización-Recopilación Dermatología 2025, cap. 14, pp. 89–96 del PDF fuente. Actualizacion-Recopilacion-Dermatologia-2025