Dermatología 01 - Exploración y lesiones elementales
⚡ En 30 segundos
- Antes de nombrar una enfermedad, describe: lesión primaria, color, superficie, consistencia, bordes, configuración, distribución y síntomas.
- Explora toda la piel y mucosas cuando haya fiebre, púrpura, ampollas, dolor cutáneo, eritrodermia o sospecha de toxicodermia.
- Blanquea o no blanquea, palpable o plana, dolorosa o pruriginosa y estable o progresiva son bifurcaciones de seguridad.
- Fotografía clínica con consentimiento, una vista de distribución y otra de detalle, incluyendo escala; documenta fecha y evolución.
- Si hay duda sobre un corticoide, prescribe por molécula + concentración + vehículo + zona + duración, no por “clase” aislada: Corticoides tópicos.
Reconocimiento y morfología
Descripción mínima reproducible
Frase útil
“Dermatosis [localizada/generalizada], [simétrica/asimétrica], formada por [lesión primaria] de [tamaño/color], [bordes/superficie], con patrón [anular, lineal, agrupado…], distribuida en [zonas], [con/sin] afectación mucosa y acompañada de [prurito/dolor/fiebre].”
| Eje | Qué registrar | Pistas clínicas |
|---|---|---|
| Lesión primaria | Mácula/parche, pápula/placa, nódulo, habón, vesícula/ampolla, pústula, quiste | Buscar una lesión reciente, no excoriada ni tratada |
| Lesión secundaria | Escama, costra, erosión, úlcera, fisura, atrofia, liquenificación, cicatriz | Puede ocultar la lesión primaria |
| Color | Eritematoso, violáceo, purpúrico, pigmentado, amarillento | La inflamación puede ser menos visible en fototipos altos |
| Superficie | Lisa, descamativa, queratósica, verrucosa, exudativa | Orienta a epidermis y anexos |
| Palpación | Temperatura, dolor, induración, fluctuación, infiltración | Celulitis, absceso, vasculitis, paniculitis |
| Bordes | Netos/difusos, activos, elevados, socavados | Tiña, erisipela, úlcera inflamatoria |
| Configuración | Anular, arciforme, numular, diana, lineal, reticular, herpetiforme | Reduce el diferencial |
| Distribución | Flexora/extensora, acral, fotoexpuesta, seborreica, dermatomal, palmo-plantar | Explorar cuero cabelludo, uñas, pliegues y mucosas |
Lesiones primarias
| Lesión | Definición práctica | Ejemplos orientativos |
|---|---|---|
| Mácula / parche | Cambio de color no palpable; “parche” suele reservarse para mayor tamaño | Vitíligo, exantema macular |
| Pápula / placa | Elevación sólida superficial; la placa es más extensa y a menudo por confluencia | Verruga, psoriasis |
| Nódulo | Lesión sólida profunda, dérmica o subcutánea | Eritema nodoso, tumor |
| Habón | Edema dérmico evanescente, habitualmente pruriginoso | Urticaria |
| Vesícula / ampolla | Cavidad con líquido; el punto de corte terminológico varía entre manuales (5 mm o 1 cm) | Herpes, penfigoide |
| Pústula | Contenido purulento, infeccioso o estéril | Foliculitis, pustulosis medicamentosa |
| Quiste | Cavidad encapsulada con contenido líquido o semisólido | Quiste epidermoide |
Important
La diferencia vesícula/ampolla es descriptiva y su umbral no es universal. No debe condicionar por sí sola la urgencia; importan extensión, dolor, mucosas y desprendimiento.
Lesiones secundarias que cambian la conducta
- Erosión: pérdida epidérmica; cura sin cicatriz si no se profundiza.
- Úlcera: pérdida de epidermis y dermis; definir fondo, borde, profundidad, exudado, perfusión y sensibilidad.
- Costra: desecación de suero, sangre o pus; no equivale por sí misma a infección bacteriana.
- Escama: desprendimiento del estrato córneo; describir fina/gruesa, seca/grasa y adherencia.
- Necrosis o escara: compromiso vascular, infección invasiva, presión o toxicodermia hasta demostrar lo contrario según contexto.
- Fisura: solución lineal, frecuente en pliegues, palmas y plantas.
- Liquenificación: engrosamiento por rascado crónico.
No perder
Derivación urgente / emergente
- Púrpura no blanqueable rápidamente progresiva, deterioro o fiebre: Púrpura cutánea aguda.
- Dolor desproporcionado, anestesia, crepitación, bullas hemorrágicas o progresión horaria: infección necrosante.
- Dolor cutáneo + erosiones/ampollas + mucositis tras fármaco: Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
- Exantema + fiebre + edema facial + eosinofilia o lesión visceral: DRESS.
- Eritema/descamación casi universal con alteración térmica o hemodinámica: Eritrodermia.
- Lesión pigmentada con criterios de melanoma, úlcera persistente o nódulo de crecimiento rápido: circuito preferente/urgente según sospecha.
Diagnóstico diferencial orientado por patrón
| Patrón dominante | Diferencial inicial | Pregunta discriminante |
|---|---|---|
| Eritema que blanquea | Dermatitis, exantema, urticaria, celulitis | ¿Es evanescente, caliente, doloroso o simétrico? |
| No blanquea | Petequias/púrpura, vasculitis, oclusión vascular | ¿Es palpable, retiforme o rápidamente progresivo? |
| Placa descamativa | Eccema, psoriasis, tiña, lupus cutáneo | ¿Borde activo, simetría, fotoexposición? |
| Vesículo-ampollar | Herpes, contacto, impétigo, autoinmune, fármaco | ¿Mucosas, Nikolsky, dolor, tensión de la ampolla? |
| Pustuloso | Foliculitis, psoriasis, infección, AGEP | ¿Fiebre, fármaco reciente, relación folicular? |
| Nódulo subcutáneo | Paniculitis, absceso, tumor | ¿Fluctúa, es doloroso, deja atrofia? |
| Diana | Eritema multiforme, SSJ/NET, urticaria multiforme | ¿Diana típica de tres zonas o mácula purpúrica dolorosa con mucositis? |
Anamnesis y exploración
Anamnesis dirigida
- Inicio exacto, primera localización, velocidad y cambios de morfología.
- Prurito, dolor, ardor, fiebre, mal estado general, síntomas respiratorios, urinarios, digestivos u oculares.
- Cronología farmacológica completa: todos los fármacos iniciados, retirados o titulados; PRN, fitoterapia, suplementos, contrastes y vacunas. En SCAR revisar al menos 4 semanas y ampliar hasta 12 según fármaco/fenotipo.
- Contactos, viajes, animales, picaduras, exposición solar, laboral, sexual y cosméticos.
- Inmunosupresión, embarazo, edad extrema, insuficiencia renal/hepática y antecedentes dermatológicos/alérgicos.
- Tratamientos probados y respuesta; preguntar por corticoides que puedan haber modificado la lesión.
Exploración sistemática
- Constantes y estado general.
- Vista global anterior/posterior; estimar superficie corporal afectada.
- Lesión más nueva: inspección, palpación y vitropresión.
- Boca, labios, conjuntivas y genitales si hay exantema grave o ampollas.
- Cuero cabelludo, retroauricular, pliegues, palmas, plantas y espacios interdigitales.
- Uñas y pelo; adenopatías; edema facial.
- Marcar borde y hora si la progresión es relevante.
Pruebas
Qué pedir
- Ninguna prueba por defecto: muchas dermatosis típicas son clínicas.
- Raspado/KOH o cultivo micológico si sospecha de dermatofitos y el resultado cambiará el tratamiento.
- Exudado/cultivo bacteriano si pus, infección recurrente, fracaso, inmunosupresión o sospecha de resistencia; no de una costra aislada.
- Hemograma, bioquímica, función hepatorrenal, PCR y orina si exantema extenso con fiebre, púrpura, edema facial, adenopatías o síntomas sistémicos.
- Biopsia de lesión reciente cuando se sospeche vasculitis, enfermedad ampollar, tumor o dermatosis inflamatoria no clasificable; coordinar medio y localización con Dermatología.
Qué no pedir de rutina
- “Analítica completa”, autoinmunidad o serologías sin hipótesis clínica.
- Cultivo de piel intacta, costra colonizada o úlcera crónica sin signos de infección.
- Biopsiar el centro necrótico o una ampolla vieja si se busca inmunofluorescencia.
- Pruebas epicutáneas o provocación farmacológica durante una reacción aguda grave.
Manejo en AP y guardia
Atención Primaria
- Formular una descripción morfológica antes del diagnóstico.
- Retirar irritantes y simplificar cuidados; emoliente si barrera alterada.
- Elegir tratamiento por diagnóstico probable, localización y riesgo; si se plantea corticoide: Corticoides tópicos.
- Programar reevaluación explícita si el diagnóstico es incierto; facilitar instrucciones de alarma.
Guardia
- Primero ABCDE, constantes, sepsis/anafilaxia y dolor.
- Desvestir por completo si se sospecha púrpura, SCAR, quemadura o eritrodermia.
- Suspender de inmediato el fármaco sospechoso en una reacción grave y también los no esenciales, registrando fechas; no demorar soporte ni valoración especializada.
- Fotografiar evolución con consentimiento y cuantificar superficie afectada/desprendida.
Tratamiento
- No hay un tratamiento único para una morfología: tratar la causa.
- Evitar combinaciones empíricas “antifúngico + antibiótico + corticoide”, que enmascaran tiña, seleccionan resistencias y dificultan el diagnóstico.
- En lesiones inflamatorias bien clasificadas, ajustar vehículo y potencia según Corticoides tópicos.
- En dermatosis potencialmente graves, el tratamiento tópico nunca sustituye estabilización, retirada del desencadenante ni derivación.
Situaciones especiales
- Fototipos altos: el eritema puede verse violáceo, gris o poco evidente; priorizar calor, edema, textura, descamación y síntomas.
- Embarazo/lactancia: revisar ficha técnica individual; minimizar superficie, potencia y duración; no aplicar en mama antes de una toma.
- Infancia/ancianos: mayor relación superficie/peso o barrera frágil; más absorción y efectos adversos.
- Inmunosupresión: umbral bajo para infección invasiva, zóster diseminado y presentaciones atípicas.
Seguimiento
- Documentar diagnóstico de trabajo, incertidumbre y plazo de revisión.
- Reevaluar antes si aparecen fiebre, dolor, púrpura, ampollas, mucosas o progresión.
- Si no mejora como se esperaba, revisar adherencia, exposición persistente, infección/tinea incognito y diagnóstico alternativo antes de escalar potencia.
Derivación / ingreso
- Emergencias: inestabilidad, anafilaxia, sepsis, púrpura fulminante, infección necrosante, SSJ/NET.
- Valoración hospitalaria el mismo día: DRESS sospechado, eritrodermia, ampollas extensas, mucositis, dolor cutáneo o afectación ocular.
- Preferente: sospecha de cáncer, úlcera no cicatrizante, enfermedad ampollar localizada sin deterioro o dermatosis refractaria bien tratada.
Consejos al paciente
- No rascar ni retirar techos de ampollas; higiene suave y emoliente sin perfume.
- No compartir cremas ni reutilizar corticoides antiguos para una lesión nueva.
- Consultar de inmediato ante fiebre, dolor creciente, manchas que no blanquean, ampollas, heridas en boca/ojos/genitales, mareo o dificultad respiratoria.
Referencias
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, 9.ª ed., 2022. Cap. 10, pp. 132–140 (numeración impresa): anamnesis, exploración, lesiones elementales, exantema y corticoides tópicos. Manual 12 Octubre 2022.pdf
- British Association of Dermatologists. Dermatology Handbook for Registrars, 3rd ed., 2020, pp. 14–20 (morfología) y 32–33 (signos críticos). PDF oficial.
- Actualización-Recopilación Dermatología 2025, cap. 1, pp. 5–10 del PDF fuente. Uso subordinado a las fuentes anteriores. Actualizacion-Recopilacion-Dermatologia-2025