Púrpura cutánea aguda
⚡ En 30 segundos
- Púrpura = lesión rojo-violácea que no desaparece con vitropresión por extravasación sanguínea o daño/oclusión vascular.
- Fiebre o mal estado + púrpura rápidamente progresiva: sospechar enfermedad meningocócica/sepsis aunque todavía no haya shock.
- Plana orienta primero a plaquetas/coagulación/fragilidad; palpable a vasculitis de pequeño vaso; retiforme o necrótica a oclusión/vasculopatía.
- Explora toda la piel, conjuntivas y mucosas, toma constantes y busca hemorragia, sepsis y daño renal.
- No demores antibiótico ni traslado por esperar analítica, punción lumbar o biopsia.
Reconocimiento y morfología
| Morfología | Definición | Orientación |
|---|---|---|
| Petequia | Punto purpúrico pequeño | Plaquetopenia, infección, presión/trauma |
| Equimosis | Área purpúrica mayor, plana | Coagulopatía, anticoagulación, trauma |
| Púrpura palpable | Elevada/infiltrada al tacto | Vasculitis de pequeño vaso |
| Púrpura retiforme | Angular, ramificada o en red | Oclusión vascular/vasculopatía |
| Púrpura necrótica | Centro isquémico, escara o bullas hemorrágicas | CID, infección grave, calcifilaxia, embolia |
La vitropresión se realiza con cristal transparente; una lesión puede tener componentes mixtos. En piel oscura, usar palpación, buena iluminación y explorar conjuntiva, paladar, palmas y plantas.
No perder
Emergencia
- Niño o adulto con púrpura no blanqueable y deterioro, rigidez de nuca, alteración mental, hipotensión o progresión rápida.
- Exantema hemorrágico no blanqueable >2 mm o cualquier exantema no blanqueable que progresa rápidamente: NICE indica sospechar fuertemente enfermedad meningocócica.
- Púrpura + dolor abdominal/neurológico intenso, isquemia distal, necrosis, hemorragia activa o plaquetas muy bajas.
- Bullas hemorrágicas, crepitación o dolor desproporcionado: infección necrosante.
La ausencia inicial de exantema no excluye meningococo. Si la sospecha clínica existe, tratar/trasladar según protocolo.
Diagnóstico diferencial
Púrpura plana
- Trombocitopenia: inmune, farmacológica, hematológica, sepsis.
- Disfunción plaquetaria: antiagregantes, uremia, trastornos congénitos.
- Coagulopatía: anticoagulantes, hepatopatía, déficit de vitamina K, CID.
- Fragilidad/trauma: púrpura senil, corticoides, presión, esfuerzo/tos.
Púrpura palpable
- Vasculitis cutánea por fármacos o infección.
- Vasculitis IgA: púrpura de predominio en miembros inferiores + artralgias, dolor abdominal y/o afectación renal.
- Vasculitis sistémicas ANCA, crioglobulinemia o conectivopatía, según clínica.
Retiforme o necrótica
- CID/púrpura fulminans.
- Síndrome antifosfolípido, embolias, crioproteínas.
- Calcifilaxia en insuficiencia renal, necrosis por anticoagulantes.
- Infección angioinvasiva en inmunodeprimidos.
Simuladores
- Eritema que sí blanquea, lesiones vasculares, hiperpigmentación, dermatitis o picaduras excoriadas.
Anamnesis y exploración
Anamnesis
- Inicio, velocidad, fiebre, cefalea, rigidez cervical, confusión, mialgias, disnea.
- Epistaxis, gingivorragia, menorragia, hematuria, melenas.
- Dolor abdominal, artralgias, neuropatía, orina oscura/espumosa.
- Infección o vacuna reciente; viajes; exposición a garrapatas.
- Fármacos: anticoagulantes, antiagregantes, antibióticos, heparina, antiepilépticos, corticoides y productos sin receta.
- Insuficiencia renal/hepática, autoinmunidad, cáncer, embarazo.
Exploración
- ABCDE, constantes, relleno capilar, estado mental y diuresis.
- Desvestir por completo; marcar el borde y hora si progresa.
- Vitropresión y palpación; describir simetría, declive, acral y patrón retiforme.
- Conjuntiva, paladar y mucosas; buscar hemorragia activa.
- Meningismo, abdomen, articulaciones, pulsos, sensibilidad y temperatura distal.
Pruebas
Qué pedir
Si aguda, extensa, sistémica o sin causa banal clara:
- Hemograma con recuento plaquetario y frotis si hay citopenia o sospecha hematológica.
- TP/INR, TTPa, fibrinógeno y dímero D si sangrado, sepsis o posible CID.
- Creatinina/urea, iones, AST/ALT, bilirrubina, LDH, PCR; lactato si inestabilidad.
- Orina y sedimento; cuantificar proteinuria/hematuria si vasculitis.
- Hemocultivos si fiebre/sepsis, sin demorar antibiótico.
- Test de embarazo si afecta decisiones.
- Biopsia de lesión reciente y palpable, coordinada con Dermatología: histología y, cuando proceda, una muestra adicional para inmunofluorescencia directa.
- Estudios etiológicos (ANCA, ANA/complemento, crioglobulinas, serologías) solo guiados por patrón sistémico y preferentemente antes de inmunosupresión.
Qué no pedir de rutina
- “Panel de vasculitis” indiscriminado en petequias traumáticas o trombocitopenia ya explicada.
- Punción lumbar antes de estabilización o si hay contraindicación; nunca retrasar antibiótico por obtenerla.
- Biopsia del centro necrótico viejo como única muestra.
- Cultivo superficial de piel intacta.
Manejo en AP y guardia
Atención Primaria
- Púrpura localizada por presión/trauma, paciente sano y estable: documentar causa, revisar medicación y dar alarmas; reconsiderar si no evoluciona como equimosis normal.
- Púrpura palpable, recurrente o no explicada: hemograma, función renal/hepática, inflamación y orina; derivación según extensión y órgano.
- Fiebre, progresión o mal estado: activar emergencias, no derivación diferida.
Guardia
- ABCDE, monitor, accesos, analítica y cultivos si no retrasan.
- Si sospecha meningocócica/sepsis: antibiótico empírico inmediato y medidas de aislamiento/profilaxis según protocolo local. Dosis y elección: Confirmar localmente.
- Si CID, hemorragia mayor o trombocitopenia grave: Hematología/UCI y soporte dirigido.
- Si vasculitis con riñón, pulmón, abdomen o neurología: ingreso y especialista de órgano.
- Si retiforme/necrótica: valoración urgente vascular/hematológica/dermatológica según contexto.
Tratamiento
- Tratar la causa: antimicrobiano en infección, reversión/ajuste de anticoagulación cuando proceda, soporte hemostático o inmunomodulación especializada.
- No iniciar corticoide sistémico empírico antes de excluir razonablemente infección grave.
- En vasculitis limitada a piel y estable, el tratamiento depende de causa y persistencia; retirar posible desencadenante tras balance clínico y coordinar seguimiento.
Situaciones especiales
- Niños: púrpura + fiebre es tiempo-dependiente; vasculitis IgA puede necesitar vigilancia renal aun con buen estado.
- Embarazo/puerperio: valorar preeclampsia/HELLP, trombocitopenia gestacional, PTT y sepsis; coordinación obstétrica urgente.
- Anticoagulados: no atribuir automáticamente toda púrpura al fármaco; buscar traumatismo, interacción, sobredosificación, hepatopatía y causa sistémica.
- Insuficiencia renal: dolor intenso + placa retiforme/necrosis sugiere calcifilaxia.
Seguimiento
- Registrar extensión y fotografías con consentimiento.
- Vasculitis IgA/cutánea: vigilar tensión arterial, creatinina y orina según evolución y protocolo; el daño renal puede aparecer después de la piel.
- Revisar resultados y progresión en 24–72 h si manejo ambulatorio seleccionado.
Derivación / ingreso
- Emergente: sepsis/meningococo, shock, CID, hemorragia mayor, infección necrosante.
- Ingreso: órgano afectado, progresión, necrosis/retiforme, citopenias/coagulopatía relevantes, dolor no controlado o diagnóstico inseguro.
- Preferente: púrpura palpable recurrente limitada a piel, alteración persistente de orina o sospecha hematológica estable.
Consejos al paciente
- Presionar con un vaso no sustituye valoración médica si hay fiebre o mal estado.
- Consultar de inmediato si aparecen nuevas manchas rápidamente, somnolencia, dolor de cabeza intenso, dificultad respiratoria, sangrado o disminución de orina.
- No suspender anticoagulantes por cuenta propia salvo instrucción clínica urgente.
Referencias
- NICE NG240. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management, 2024, recomendaciones 1.1.9–1.1.13. Guía oficial.
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, 9.ª ed., 2022. Cap. 10, pp. 137–138: clasificación y estudio de la púrpura. Manual 12 Octubre 2022.pdf
- British Association of Dermatologists. Dermatology Handbook for Registrars, 3rd ed., 2020, pp. 32 y 64. PDF oficial.