Dermatología 08 - Urgencias dermatológicas por morfología
⚡ En 30 segundos
| Morfología + contexto | Hasta demostrar lo contrario | Acción |
|---|---|---|
| Púrpura no blanqueable + fiebre/deterioro | Sepsis meningocócica u otra infección invasiva | ABCDE, protocolo sepsis, traslado emergente |
| Dolor desproporcionado + edema/crepitación/bullas | Infección necrosante | Cirugía urgente + sepsis; no esperar imagen |
| Erosiones/ampollas dolorosas + mucositis + fármaco | SSJ/NET | Retirar sospechosos/no esenciales, soporte y traslado/ingreso urgente; Dermatología y Oftalmología <24 h |
| Exantema + fiebre + edema facial + órgano/eosinofilia | DRESS | Retirada farmacológica, analítica orgánica, ingreso salvo casos excepcionalmente leves |
| Eritema y descamación casi universal | Eritrodermia | Temperatura, volumen, infección, ingreso según repercusión |
| Habones/angioedema + compromiso respiratorio/circulatorio | Anafilaxia | Adrenalina IM y protocolo de anafilaxia |
La gravedad no la decide “lo llamativa” que sea la piel: la deciden constantes, velocidad, dolor, mucosas, desprendimiento, superficie y lesión orgánica.
Reconocimiento y morfología
Algoritmo inicial
- ¿Inestable? ABCDE, monitor, acceso IV, glucemia, sepsis/anafilaxia.
- ¿No blanquea? Púrpura cutánea aguda.
- ¿Duele más de lo que pica? Buscar necrosis, bullas, Nikolsky y mucosas.
- ¿Hay ampollas o erosión? Definir tensas/flácidas, localizadas/generalizadas y mucosas: Dermatología 11 - Enfermedades ampollares.
- ¿Afecta gran superficie? Estimar superficie eritematosa y desprendida por separado.
- ¿Fármaco nuevo? Construir cronología y valorar Dermatología 14 - Toxicodermias y dermatosis reactivas.
Patrones de alarma
| Patrón | Pistas de gravedad | Diferencial inmediato |
|---|---|---|
| Purpúrico | Rápida progresión, fiebre, hipotensión, patrón retiforme, necrosis | Sepsis, vasculitis, CID, oclusión vascular |
| Ampollar/erosivo | Dolor, mucositis, Nikolsky o cualquier desprendimiento; >10% aumenta extensión | SSJ/NET, pénfigo, penfigoide, quemadura |
| Eritrodérmico | Hipotermia/hipertermia, edema, taquicardia, descamación | Psoriasis, eccema, fármaco, linfoma |
| Pustuloso generalizado | Fiebre, neutrofilia, fármaco reciente | AGEP, psoriasis pustulosa, infección |
| Eritema doloroso focal | Crepitación, anestesia, progresión horaria | Fascitis necrosante, celulitis, absceso |
| Urticarial/edematoso | Voz, lengua, estridor, sibilancias, hipotensión | Anafilaxia, angioedema, urticaria |
No perder
Cinco errores evitables
- Esperar a que aparezca púrpura en una sospecha clínica de meningococo.
- Pedir TC antes de llamar a Cirugía ante una posible infección necrosante.
- Llamar “alergia” a un SSJ/NET sin retirar fármacos ni explorar mucosas.
- Dar corticoide y alta a un posible DRESS sin función hepatorrenal ni seguimiento inmediato.
- Tratar una eritrodermia como simple eccema sin controlar temperatura, volumen e infección.
Diagnóstico diferencial
Blanqueable frente a no blanqueable
- Blanqueable: vasodilatación (exantema, dermatitis, urticaria, celulitis).
- No blanqueable: sangre extravascular/necrosis vascular; la palpabilidad orienta a vasculitis, y el patrón retiforme a oclusión.
- La vitropresión ayuda, pero no excluye sepsis temprana ni sustituye el estado clínico.
Dolor frente a prurito
- Predominio de prurito: urticaria, eccema, escabiosis, penfigoide inicial.
- Predominio de dolor/tacto doloroso: SSJ/NET, infección profunda, isquemia, zóster.
- Prurito no descarta gravedad, especialmente en DRESS o penfigoide.
Mucosa
- Mucositis erosiva en ≥2 localizaciones favorece SSJ/NET.
- Ampolla flácida + erosión oral crónica sugiere pénfigo vulgar.
- Penfigoide ampollar clásico suele respetar mucosa; si predomina mucosa, valorar penfigoide de mucosas y riesgo ocular.
- Eritema multiforme típico muestra dianas elevadas de tres zonas, a menudo acrales; no es sinónimo de SSJ/NET.
Anamnesis y exploración
Anamnesis de urgencia
- Hora/día de inicio y progresión; dolor, prurito, fiebre, odinofagia, fotofobia, disuria.
- Fármacos de las últimas 4 semanas y hasta 12 semanas si el fenotipo/fármaco lo justifica; incluir PRN, suplementos y contrastes.
- Infección reciente, contacto, viaje, picadura, quemadura, exposición química.
- Inmunosupresión, embarazo, neoplasia, insuficiencia renal/hepática, psoriasis/atopia.
Exploración de seguridad
- Constantes, perfusión, nivel de conciencia y diuresis.
- Desvestir, incluyendo palmas, plantas, cuero cabelludo y pliegues.
- Boca, conjuntivas y genitales; preguntar por síntomas aunque parezcan normales.
- Vitropresión, temperatura, dolor, induración, crepitación y sensibilidad.
- Estimar superficie total afectada y, en SSJ/NET, superficie desprendida/desprendible.
- Adenopatías, edema facial y signos de órgano diana.
Pruebas
Qué pedir
- Dirigidas por síndrome: hemograma con fórmula, coagulación, bioquímica, función renal/hepática, iones, PCR, lactato y orina si enfermedad sistémica.
- Hemocultivos y microbiología antes del antibiótico cuando sea posible sin retrasarlo en sepsis.
- ECG; troponina/BNP si DRESS con posible afectación cardiaca.
- Biopsia dermatológica temprana si SCAR, vasculitis o enfermedad ampollar; en ampollares suele requerirse una muestra lesional para histología y otra perilesional para inmunofluorescencia directa.
- Fotografías seriadas con consentimiento.
Qué no pedir de rutina
- Baterías de serologías/autoinmunidad sin un síndrome definido.
- Cultivos de piel intacta o de erosiones colonizadas sin criterio clínico.
- Imagen que retrase cirugía en infección necrosante.
- Prueba de provocación farmacológica en SCAR.
Manejo en AP y guardia
Atención Primaria
- Si cualquier patrón de alarma está presente: constantes, estabilización, retirada prudente de posibles fármacos responsables y derivación según gravedad.
- No cerrar como “viral” o “alérgico” un exantema febril sin revisar fármacos y daño orgánico.
- Si el paciente está estable pero el diagnóstico no es seguro, pactar revisión corta y alarmas escritas.
Guardia
| Síndrome | Primeras acciones |
|---|---|
| Púrpura febril | Sepsis, aislamiento si procede, antibiótico empírico según protocolo local; Confirmar localmente pauta/dosis |
| Infección necrosante | Cirugía inmediata, antibiótico de amplio espectro y soporte según protocolo local |
| SSJ/NET | Retirar sospechosos/no esenciales, analgesia, fluidos individualizados, cuidado de heridas, ingreso urgente y Dermatología/Oftalmología <24 h |
| DRESS | Retirar culpable, estadio orgánico, Dermatología/Alergología y especialista de órgano |
| Eritrodermia | Control térmico, balance, iones, infección, emoliencia; evitar terapias precipitantes |
| Anafilaxia | Seguir protocolo específico de anafilaxia; la piel puede faltar |
Tratamiento
- El tratamiento definitivo es sindrómico y etiológico; esta nota no sustituye protocolos de sepsis, anafilaxia o infección necrosante.
- Evitar AINE si hay erosión mucosa extensa, daño renal o incertidumbre clínica relevante.
- No iniciar corticoide sistémico “por si acaso”: puede empeorar infección y las indicaciones/dosis difieren en DRESS, SSJ/NET, pénfigo y penfigoide.
- Para terapia tópica en dermatosis no críticas: Corticoides tópicos.
Situaciones especiales
- Niños: púrpura febril, síndrome de piel escaldada y Kawasaki/MIS-C cambian el diferencial; umbral bajo de derivación.
- Embarazo: considerar dermatosis específicas, preeclampsia/HELLP en púrpura y seguridad fetal; coordinar Obstetricia.
- Inmunosupresión: infecciones pueden ser poco inflamatorias y progresar rápido.
- Fototipos altos: valorar textura, calor, edema, dolor y descamación; el eritema puede ser gris/violáceo.
Seguimiento
- Todo alta desde urgencias requiere diagnóstico de trabajo, medicación suspendida, pruebas pendientes, plazo de revisión y alarmas.
- Las SCAR necesitan trazabilidad del fármaco, farmacovigilancia y evaluación alergológica diferida; no reexponer por cuenta propia.
Derivación / ingreso
- Emergente: inestabilidad, sepsis, anafilaxia, infección necrosante, púrpura rápidamente progresiva.
- Ingreso/valoración hospitalaria: SSJ/NET, DRESS salvo excepcionalmente leve y monitorizable, eritrodermia con repercusión, ampollas extensas, mucositis u órgano afectado.
- Dermatología urgente: enfermedad ampollar nueva, púrpura palpable/retiforme sin causa clara, pustulosis generalizada febril.
Consejos al paciente
- No volver a tomar un fármaco sospechoso de reacción grave hasta evaluación especializada.
- Consultar inmediatamente si aparecen heridas en boca/ojos/genitales, dolor cutáneo, ampollas, manchas no blanqueables, fiebre o mareo.
- Llevar lista, cajas o fotos de toda la medicación reciente.
Referencias
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, 9.ª ed., 2022. Cap. 10, pp. 133–145 (exantema grave, toxicodermia, púrpura, anafilaxia). Manual 12 Octubre 2022.pdf
- British Association of Dermatologists. Dermatology Handbook for Registrars, 3rd ed., 2020, pp. 32–33 y 64. PDF oficial.
- NICE NG240. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management, 2024, recomendaciones 1.1.9–1.1.13. Guía oficial.
- Kreft B, et al. European S3 guideline: diagnosis and treatment of epidermal necrolysis (SJS/TEN). J Dtsch Dermatol Ges. 2024;22:1448–1466, pp. 1450–1461. PDF.
- Actualización-Recopilación Dermatología 2025, cap. 8, pp. 51–56 del PDF fuente. Actualizacion-Recopilacion-Dermatologia-2025