Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
Signos de Alarma
- Si empeora o presenta nueva sintomatología, volver al Servicio de Urgencias.
- Valorar criterios de ingreso hospitalario según CURB65, FINE y PSI.
Diagnóstico
Sospecha clínica: infección de vías bajas + fiebre >38ºC, tos con expectoración, dolor torácico, disnea, taquipnea, auscultación de ocupación alveolar.
Analítica: SatO₂, hemograma, bioquímica + función renal, hepática y electrolitos. Leucocitosis con neutrofilia / normal. PCR elevada.
Imagen: confirmar la sospecha clínica mediante imagen pulmonar (infiltrado alveolar / consolidación basal / patrón intersticial / bilateralidad). La radiografía de tórax sigue siendo la técnica habitual.
Añadido por ATS 2025: la ecografía pulmonar es una alternativa aceptable a la radiografía solo donde existan experiencia clínica, protocolo, archivo de imágenes y documentación adecuados (recomendación condicional; evidencia baja). No sustituye a la radiografía o TC si se sospechan diagnósticos alternativos como embolia pulmonar o neoplasia, ni cuando existen barreras para obtener una exploración ecográfica de calidad.
Microbiología: cultivo de esputo, hemocultivo, antigenurias en orina. Otros (según caso): antígenos en orina, test de gripe/VRS/SARS-CoV-2, hemocultivos.
Evaluación de la gravedad:
- Escala FINE-PSI
- Escala CURB-65
Criterios de NAC grave
Añadido a esta nota a partir de ATS 2025: se considera NAC grave con un criterio mayor o al menos tres criterios menores. Son los criterios ATS/IDSA previamente validados y utilizados por la actualización para definir a qué pacientes se aplican sus recomendaciones sobre duración y corticoides.
- Mayores: shock séptico con necesidad de vasopresores; insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.
- Menores: FR ≥30 rpm; PaO₂/FiO₂ ≤250; infiltrados multilobares; confusión/desorientación; nitrógeno ureico (BUN) ≥20 mg/dL; leucocitos <4.000/µL; plaquetas <100.000/µL; temperatura central <36 °C; hipotensión que requiere fluidoterapia agresiva.
Etiología más frecuente (NAC ambulatoria, datos protocolo FJD):
- S. pneumoniae (14%) — sigue siendo el patógeno bacteriano #1
- M. pneumoniae (16%) — predomina en epidemias y < 40 años
- Virus (15%)
- C. pneumoniae (12%)
- Legionella (1-5%) — en formas graves
- Ancianos: H. influenzae
- EPOC: H. influenzae y Moraxella catarrhalis, bacteriemias por S. pneumoniae
Tratamiento
Novedades ATS 2025
Alcance de la actualización
Esta guía fue aprobada por ATS, no por IDSA, y se limita a adultos inmunocompetentes. Sus recomendaciones nuevas se sustentan en evidencia baja o muy baja y requieren individualización; no deben aplicarse como reglas automáticas.
NAC con test respiratorio viral positivo
Añadido por ATS 2025: la conducta depende del ámbito y las comorbilidades; el supuesto exige evidencia clínica y de imagen de NAC.
| Situación | Conducta sugerida | Certeza |
|---|---|---|
| Ambulatorio sin comorbilidades y baja sospecha de coinfección bacteriana | Considerar no iniciar antibiótico empírico, con seguimiento y plan de contingencia fiables | Recomendación condicional; evidencia muy baja |
| Ambulatorio con comorbilidades | Iniciar antibiótico empírico por riesgo de coinfección bacteriana, individualizando según gravedad, comorbilidad y riesgo de efectos adversos | Recomendación condicional; evidencia muy baja |
| Ingresado con NAC no grave o grave | Iniciar antibiótico empírico; revisar diariamente evolución y microbiología para desescalar o suspender precozmente si procede | Recomendación condicional; evidencia muy baja |
Un test viral positivo aislado no excluye coinfección bacteriana. La ausencia de leucocitosis o una procalcitonina baja tampoco permiten descartarla con seguridad.
Duración según estabilidad clínica
- Ambulatorio o ingresado con NAC no grave: considerar una duración total efectiva inferior a 5 días, con un mínimo de 3 días, únicamente si alcanza estabilidad y no presenta factores que requieran tratamiento prolongado (recomendación condicional; evidencia baja). No son tres días adicionales después de estabilizarse.
- NAC grave: tratar durante al menos 5 días, aunque haya alcanzado estabilidad (recomendación fuerte; evidencia baja). La presencia de complicaciones o patógenos específicos puede exigir una duración mayor.
Estabilidad clínica: temperatura ≤37,8 °C, FC <100 lpm, FR <24 rpm, SatO₂ ≥90% o PaO₂ ≥60 mmHg en aire ambiente —o requerimiento basal de oxígeno—, PAS ≥90 mmHg y estado mental normal. Debe reevaluarse diariamente.
No aplicar automáticamente la pauta corta ante S. aureus, P. aeruginosa, sospecha de Legionella u otros microorganismos intracelulares, bacteriemia, empiema, absceso/necrosis, bronquiectasias, neumonía postobstructiva, insuficiencia respiratoria crónica, hospitalización reciente o dificultades para garantizar seguimiento. La duración efectiva debe considerar la farmacocinética del antibiótico, especialmente de los macrólidos.
Corticoides sistémicos
- NAC no grave ingresada: no administrar corticoides sistémicos si no existe otra indicación establecida (recomendación fuerte; evidencia baja).
- NAC grave: considerar corticoides sistémicos, especialmente si pueden iniciarse precozmente y existe insuficiencia respiratoria o inflamación elevada; excluir la neumonía gripal (recomendación condicional; evidencia baja). Estos factores de selección no están respaldados por evidencia comparativa de alta calidad.
ATS 2025 no permite recomendar un corticoide, una dosis o una duración concretos. Si existe otra indicación —por ejemplo, exacerbación de asma o EPOC— debe tratarse de forma independiente.
Pautas antibióticas de fuentes previas
Note
ATS 2025 no actualiza la elección ni las dosis de los antibióticos. Las pautas siguientes proceden de las fuentes previas registradas en el frontmatter y se revisarán por separado.
Antibiótico según perfil clínico:
Neumonía típica (<65 años, sin comorbilidades, no EPOC):
- 1ª elección: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 h + Azitromicina 500 mg/día × 3-5 días (cobertura de atípicos obligatoria — SEPAR-SEIMC 2018, IDSA/ATS 2019, Manual 12 Oct 2022)
- Alternativa monoterapia: Levofloxacino 500 mg/24h × 5 días (si alergia o sospecha alta de atípicos)
- Amoxicilina 1 g/8h sola sin macrólido: admisible solo en jóvenes < 50 años con baja sospecha de atípicos y comorbilidades nulas; no es esquema preferente.
- Alérgicos a betalactámicos: Levofloxacino 500 mg/día × 5 días
Neumonía atípica / paciente frágil (>65 años, comorbilidades, EPOC, institucionalizados o >3 ciclos de antibiótico en el último año):
- 1ª elección: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 h x 7 días
- Alérgicos: Levofloxacino 500 mg/día x 7 días
Tratamiento hospitalario:
- Ceftriaxona 1-2g/d / Cefotaxima 2g/8h / Ceftarolina 600mg/12h + Macrólido (Azitro 500mg/d 3d / Claritromicina 500mg/12h)
- Levofloxacino 500mg/12h / Moxifloxacino 400mg/d
La tos postinfecciosa puede persistir hasta 3 meses. El estudio de tos crónica puede diferirse hasta comprobar la resolución del episodio infeccioso.
En caso de EPOC frágil, alteraciones radiológicas no resueltas al alta, pruebas pendientes, se derivará al servicio de Neumología en 4-6 semanas.
Plantilla de Guardia
Policlínica (02 - Polis)
*** Enfermedad actual.
Paciente de X años que consulta por cuadro de X días de evolución de fiebre, tos con expectoración purulenta, disnea progresiva y dolor torácico de características pleuríticas. Refiere astenia y malestar general. Niega otra sintomatología asociada.
En personas mayores o inmunodeprimidas, puede presentarse de forma atípica, con febrícula, anorexia, mialgias, síntomas gastrointestinales o confusión. *** Exploración física.
Buen estado general / regular estado general, eupneico/a o con trabajo respiratorio leve. SatO₂ basal: X% (anotar si en reposo y/o con esfuerzo). Tª: X ºC. TA: X/X mmHg. FC: X lpm. FR: X rpm.
- CyC: sin adenopatías. Mucosas normocoloreadas / pálidas. No ingurgitación yugular.
- ORL: sin signos de infección de vía aérea superior.
- AC: rítmica, sin soplos.
- AP: hipoventilación *** derecha/izquierda. Crepitantes localizados en ***. Posible matidez a la percusión.
- Abdomen: blando, no doloroso.
***Pruebas complementarias Rx tórax: infiltrado alveolar / consolidación basal / patrón intersticial / bilateralidad. Analítica: Leucocitosis con neutrofilia / normal. PCR elevada X mg/L. Iones, función renal y hepática, gasometría venosa (si SatO₂ <94%). Otros (según caso): antígenos en orina, test de gripe/VRS/SARS-CoV-2, hemocultivos. *** Resumen Evolución. Neumonía adquirida en la comunidad confirmada radiológicamente. No criterios de ingreso hospitalario inmediato (CURB65, FINE, PSI). Buena tolerancia clínica y estabilidad hemodinámica. Alta con tratamiento antibiótico ambulatorio y seguimiento por su médico de atención primaria. *** Tratamiento al alta. **- COMO ANTIBIÓTICO: **********
- Hidratación abundante: asegurar la ingesta de 1.5–2 litros de agua diarios.
- Paracetamol 1 g cada 8 h durante 5–7 días. Si molestias no ceden, puede alternar con Metamizol 575 mg a las 4 horas del Paracetamol.
- En caso de tos, pitos torácicos o fatiga: Salbutamol 100 mcg, 1 inhalación (máx. 6 veces/día). *Esperar 3 minutos entre inhalaciones si precisa una segunda. *Se recomienda llevarlo consigo.
- Si tos productiva: Acetilcisteína 200 mg cada 8 h durante 5 días.
- Reevaluación por su médico de atención primaria en 48 horas.
- Si empeora o presenta nueva sintomatología, volverá de nuevo al Servicio de Urgencias.
******Antibiótico según perfil clínico: Neumonía típica (<65 años, sin comorbilidades, no EPOC): 1ª elección: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/8h + Azitromicina 500 mg/día × 3-5 días (cobertura atípicos obligatoria) Alternativa monoterapia: Levofloxacino 500 mg/24h × 5 días Amoxicilina 1 g/8h sola: solo en jóvenes < 50 años sin comorbilidades y baja sospecha atípicos Alérgicos a betalactámicos: Levofloxacino 500 mg/día × 5 días Neumonía atípica / paciente frágil (>65 años, comorbilidades, EPOC, institucionalizados o >3 ciclos de antibiótico en el último año): 1ª elección: Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg cada 8 h x 7 días Alérgicos: Levofloxacino 500 mg/día x 7 días
Boxes (03 - Ayudas Boxes)
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE
S. pneumoniae (14%) — patógeno bacteriano #1 M. pneumoniae (16%) — epidemias y < 40 años Virus (15%) C. pneumoniae (12%) Legionella (1-5%) — formas graves Ancianos: H. influenzae EPOC: H. influenzae y Moraxella catarrhalis, bacteriemias por S. pneumoniae
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA CLÍNCIA: Infección de vias bajas+ fiebre >38ºC, tos expectoración, dolor torácico, disnea, taquipnea, auscultación de ocupación alveolar. ANALÍTICA: SatO2, hemograma, bioquímica + función renal, hepática y electrolitos. RADIOLOGÍA: infiltrado pulmonar. MICROBIOLOGÍA: cultivo de esputo, hemocultivo, antigenurias en orina.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Escala FINE-PSI Escala CURB-65
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
AMBULATORIO: Amoxicilina 1gr/8h / Amoxi-Clav 875/125mg/8h (EPOC/Asma) + Macrólido (Azitro 500mg/d 3d / Claritromicina 500mg/15h) Levofloxacino 500mg/12h / Moxifloxacino 400mg/d HOSPITALARIO: Ceftriaxona 1-2g/d / Cefotaxima 2g/8h / Ceftarolina 600mg12h + Macrólido (Azitro 500mg/d 3d / Claritromicina 500mg/12h Levofloxacino 500mg/12h / Moxifloxacino 400mg/d
La tos postinfecciosa puede persistir hasta 3 meses. El estudio de tos crónica puede diferirse hasta comprobar la resolución del episodio infeccioso.
Referencias
- ATS 2025 — Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia — DOI: 10.1164/rccm.202507-1692ST. Actualización aprobada por ATS, no por IDSA.