Tuberculosis (TB)
Fuentes: Manual H. 12 de Octubre 9.ª ed. (2022) Cap. 75 (p. 1121-1138) · pautas basadas en SEPAR/CDC
⚡ Guardia — Aislamiento respiratorio + pauta estándar
- Sospecha (tos > 2-3 sem, síndrome constitucional, hemoptisis, Rx con cavitación/infiltrado en lóbulos superiores) → aislamiento respiratorio + baciloscopia ×3 y test molecular.
- Pauta estándar = 2HRZE / 4HR (6 meses): inducción 2 meses con isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol; consolidación 4 meses con rifampicina + isoniazida.
- Piridoxina junto a la isoniazida (previene neuropatía).
- Aislamiento domiciliario hasta 3 semanas de tratamiento; convivientes con mascarilla N95. Notificación obligatoria (EDO) + estudio de contactos.
1. Infección tuberculosa latente (ITL) vs TB activa
| ITL | TB activa | |
|---|---|---|
| Concepto | Infección sin enfermedad ni contagio | Enfermedad (síntomas, contagiosa) |
| Diagnóstico | Mantoux (PCT) o IGRA (ninguno superior; IGRA mejor en vacunados BCG/algunos IS) | Aislamiento de M. tuberculosis |
| Tratamiento | 1-2 fármacos (ver §4) | Pauta completa (ver §3) |
Antes de tratar una ITL hay que descartar TB activa (anamnesis, exploración, Rx tórax). En inmunodepresión grave ambos test (PCT e IGRA) tienen baja sensibilidad → usar ambos simultáneamente.
Grupos con indicación de cribado de ITL (Manual, tabla 2)
- Recomendación firme: infección por VIH, contactos de TB pulmonar, antes de anti-TNFα, diálisis, candidatos a trasplante, silicosis.
- Condicional: inmigrantes de países de alta prevalencia, UDVP, personas sin hogar, presidiarios, personal sanitario, otros inmunosupresores.
2. Diagnóstico de TB activa
- Cultivo = gold standard (S 80%, E 98%); permite antibiograma. Desventaja: crecimiento 4-6 semanas. Muestras: esputo, sangre, orina, líquidos, biopsia.
- Baciloscopia (Ziehl-Neelsen/auramina): rápida, orienta contagiosidad.
- Test molecular rápido (Xpert MTB/RIF): detecta M. tuberculosis + resistencia a rifampicina; S 89% si baciloscopia +, 67% si negativa.
- Criterios de ingreso (tabla 4): gravedad (insuf. respiratoria, inestabilidad), afectación SNC, intolerancia digestiva, comorbilidad grave, sospecha de resistencia; o condicionantes sociales (mala adherencia, imposibilidad de aislamiento, conviviente de alto riesgo).
3. Tratamiento de la TB activa (pauta estándar)
Toma diaria, en formulación única, en ayunas 30 min antes del desayuno.
| Fase | Duración | Fármacos |
|---|---|---|
| Inducción | 2 meses | H + R + Z + E (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) |
| Consolidación | 4 meses | H + R (isoniazida, rifampicina) |
Dosis de primera línea (Manual, tablas 5-6):
| Fármaco | Dosis | Efecto adverso clave |
|---|---|---|
| Isoniazida (H) | 5 mg/kg/d (máx 300 mg) | Hepatotoxicidad + neuropatía periférica → asociar piridoxina |
| Rifampicina (R) | 10 mg/kg/d (máx 600 mg) | Hepatotoxicidad (colestásica), inductor potente del CYP450 (interacciones), secreciones anaranjadas |
| Pirazinamida (Z) | 25-35 mg/kg/d (máx 2.500 mg) | Hepatotoxicidad, hiperuricemia |
| Etambutol (E) | 15-25 mg/kg/d (máx 2.000 mg) | Neuritis óptica (alteraciones visuales). Retirar al conocer la sensibilidad |
- Combinaciones fijas: Rifater®/Rimstar® (inducción) → Rifinah® (consolidación, 2 comp/24 h en 40-90 kg). Añadir piridoxina 25-50 mg/d.
- Prolongar consolidación 3 meses más si cavitación en Rx de control + cultivos persistentemente positivos a los 2 meses (o uno de ambos en bajo peso, fumador, DM, VIH, inmunosupresión o enfermedad extensa).
- Control microbiológico: baciloscopia + cultivo a los 2, 4 y 6 meses. Control analítico (perfil hepático) por hepatotoxicidad.
- Resistencias: monorresistente · TB-MDR (resistente a H + R) · TB-XDR. Sospechar y derivar (tabla 8-9). En embarazo evitar pirazinamida (pauta 9 meses: 2 HRE + 7 HR).
4. Tratamiento de la ITL (Manual, tabla 10)
| Pauta | Duración | Dosis | Notas |
|---|---|---|---|
| Rifampicina diaria | 4 meses | 10 mg/kg (máx 600 mg) | Preferida (CDC/IDSA); interacciones |
| Isoniazida diaria | 6-9 meses | 5 mg/kg (máx 300 mg) | Estándar OMS en todos los casos |
| Isoniazida + rifampicina diaria | 3 meses | H 5 + R 10 mg/kg | Riesgo de hepatotoxicidad |
| Isoniazida + rifapentina semanal | 3 meses | H 15 mg/kg + rifapentina 15-30 mg/kg | Alto riesgo/progresión; observación directa |
Seguimiento clínico-analítico (función renal, perfil hepático, hemograma): mensual al inicio, luego cada 2 meses si estable.
5. Aislamiento y prevención
- Domicilio en aislamiento (habitación individual + mascarilla quirúrgica al salir) hasta 3 semanas de tratamiento. Convivientes: mascarilla N95 (quirúrgica si no es posible).
- Ampliar si alto riesgo hasta 3 baciloscopias de esputo negativas (días distintos) con respuesta clínica favorable. Ingresado: habitación con presión negativa, N95.
- Estudio de convivientes con contacto estrecho (> 6 h/día). BCG: protege de TB meníngea/diseminada infantil; no se usa en baja incidencia.