Definición
Síndrome confusional agudo (SCA) / Delirium: alteración aguda y fluctuante del nivel de conciencia, con dificultad para mantener la atención, acompañada de alteración del pensamiento o percepción. Causa frecuente de consulta en urgencias, especialmente en el anciano. Marcador de vulnerabilidad cerebral, no de locura.
Etiología
Factores predisponentes (fragilidad basal)
- Edad avanzada (>65 años) y deterioro cognitivo previo
- Dependencia funcional, inmovilidad
- Déficits sensoriales (visión, audición)
- Deshidratación y malnutrición crónica
- Polifarmacia
Factores precipitantes — mnemotecnia “FIND ME”
| Letra | Causa |
|---|---|
| F — Fármacos | Benzodiacepinas, opioides, antihistamínicos, anticolinérgicos, corticoides |
| I — Infección | ITU, neumonía, sepsis (más frecuente en ancianos) |
| N — Neurológico | Ictus, hematoma subdural, meningitis/encefalitis, EE no convulsivo |
| D — Dolor / Deprivación | Dolor no controlado, abstinencia (alcohol, BDZ) |
| M — Metabólico | Hipoglucemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiper/hipotiroidismo, EH, uremia |
| E — Entorno | Privación de sueño, sujeción física, cambio de entorno, hospitalización |
Clínica
Criterios CAM (Confusion Assessment Method)
Diagnóstico = criterios 1 + 2 + (3 o 4):
| Criterio | Pregunta clave |
|---|---|
| 1. Inicio agudo + fluctuación | ¿Cambio agudo del estado mental? ¿Fluctúa a lo largo del día? |
| 2. Inatención | ¿Dificultad para mantener la atención? (ej: repetir meses del año al revés) |
| 3. Pensamiento desorganizado | ¿Pensamiento incoherente, ideas ilógicas, conversación errática? |
| 4. Alteración del nivel de conciencia | ¿Hiperalerta, letárgico, estuporoso? |
Subtipos y pronóstico
| Subtipo | Prevalencia | Características | Pronóstico |
|---|---|---|---|
| Hipoactivo | ~50% (más frecuente) | Letargia, retirada, somnolencia | Peor — infradiagnosticado, confundido con depresión |
| Hiperactivo | ~25% | Agitación, alucinaciones visuales, inversión sueño | Mejor — más visible |
| Mixto | ~25% | Alternancia entre ambos subtipos | Intermedio |
Escala de agitación-sedación (RASS) en urgencias
- RASS −1 a −2: sedación leve (no requiere intervención si causa identificada)
- RASS −3 a −5: sedación profunda → alarma, buscar causa
- RASS +1 a +4: agitación → tratar
Diagnóstico
Pruebas urgentes (sistemático)
- Glucemia capilar inmediata (hipoglucemia primera causa tratable)
- Analítica: hemograma, bioquímica completa (Na, K, Ca, Mg, glucosa, función renal, hepática), TSH, B12, ácido fólico
- Sedimento de orina (ITU — causa frecuente en ancianos)
- ECG (arritmias, IAM silente)
- Radiografía de tórax (neumonía)
- TC craneal sin contraste (descartar lesión estructural, hematoma subdural crónico)
Cuándo ampliar el estudio
- PL: si fiebre sin foco claro, signos meníngeos, inmunodeprimido → Meningitis y Encefalitis
- EEG urgente: si sospecha EE no convulsivo (EENC), fluctuación inexplicable → Status Epiléptico
- RM encéfalo: si TC normal + sospecha encefalitis o ictus posterior
Tratamiento
Principio fundamental
Identificar y tratar la causa subyacente es la intervención más eficaz. El tratamiento sintomático es solo un complemento.
Medidas no farmacológicas (primera línea — siempre)
| Intervención | Objetivo |
|---|---|
| Reorientación activa (fecha, hora, lugar, personas) | Reducir confusión |
| Iluminación adecuada (luz natural de día, oscuridad de noche) | Regular ciclo sueño-vigilia |
| Familiar de referencia presente | Reducir agitación |
| Gafas, audífonos, dentadura: devolver siempre | Mejorar percepción |
| Movilización precoz (fisioterapia desde día 1) | Prevenir inmovilización |
| Evitar sujeción física | No recomendada — empeora el delirium |
| Evitar sonda urinaria si no es imprescindible | Reducir precipitantes |
| Hidratación adecuada | Corregir deshidratación |
Medidas farmacológicas — solo si agitación pone en riesgo seguridad
Primera línea:
- Haloperidol 0,5-1 mg oral (o 0,5 mg IM si vía oral imposible); puede repetirse a los 20-30 min
- Dosis máxima: 2-5 mg/día (ancianos: dosis mínima efectiva)
- ⚠️ Riesgo de síntomas extrapiramidales, prolongación QT
- Contraindicado en enfermedad de Parkinson y Demencia por Cuerpos de Lewy (empeora el cuadro)
En Parkinson/DCL:
- Quetiapina 12,5-25 mg oral (menor efecto extrapiramidal)
- Clotiapina 10-20 mg oral
Benzodiacepinas — solo en indicaciones específicas:
- Abstinencia alcohólica → diazepam o lorazepam IV (primer agente de elección)
- Crisis epiléptica → protocolo EE
- NO usar BDZ como sedante general en SCA → paradoxalmente aumentan el delirium
Melatonina: 2,5-5 mg/noche (en mayores → mejora el ciclo sueño-vigilia, sin riesgo relevante)
Fármacos a revisar y retirar (si es posible)
- Opioides → reducir dosis o rotar
- Antihistamínicos, anticolinérgicos, benzodiacepinas de vida media larga
- Corticoides si no imprescindibles
- Hipnóticos
Seguimiento / Pronóstico
- Mortalidad intrahospitalaria: 10-30%
- Mortalidad a 6 meses: 25-33% (marcador de fragilidad y comorbilidad subyacente)
- Persistencia al alta: delirium puede durar días-semanas incluso tras resolver la causa
- Deterioro cognitivo: el SCA acelerador → mayor riesgo de demencia posterior
- Factores de mal pronóstico: subtipo hipoactivo, delirium prolongado, causa neurológica primaria, edad avanzada
Referencias
- Meningitis y Encefalitis (diagnóstico diferencial y precipitante)
- Status Epiléptico (EE no convulsivo — principal diagnóstico diferencial)
- Síndrome Neuroléptico Maligno (diagnóstico diferencial con hipertermia)
- Ictus Isquémico (precipitante neurológico)
- Hemorragia Intracerebral (precipitante neurológico)