Dermatología 02 - Urticaria, angioedema y prurito
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- Habón típico: edema superficial pruriginoso, centro pálido/eritema periférico, evanescente; cada lesión desaparece en <24 h sin dejar marca.
- Urticaria aguda ≤6 semanas; crónica >6 semanas. La mayoría de las agudas no necesitan analítica ni estudio alergológico.
- Lesión fija >24 h, dolor/quemazón, púrpura o pigmentación residual → no asumir urticaria: pensar en vasculitis u otra dermatosis.
- Angioedema sin habones/prurito, lento, con dolor abdominal, IECA o antecedentes familiares → sospechar mecanismo por bradicinina.
- Tratamiento base: H1 de 2.ª generación diario a dosis autorizada. La escalada hasta ×4 es una estrategia para urticaria crónica no controlada, especializada y frecuentemente fuera de ficha técnica; no es una pauta automática de alta para la urticaria aguda.
Notas operativas relacionadas: Urticaria Aguda · Angioedema histaminérgico y bradicinérgico · Prurito generalizado · Anafilaxia en Adultos.
Morfología y clasificación
Lesiones
- Habón: pápula o placa edematosa, bien delimitada, blanqueable, cambiante y pruriginosa; puede confluir en figuras anulares o policíclicas.
- Angioedema: edema más profundo, mal delimitado, tenso o doloroso, en labios, párpados, lengua, genitales, manos o pies; puede persistir hasta 72 h según el mecanismo.
- Fotografiar las lesiones y marcar una con rotulador ayuda a documentar su desaparición antes de 24 h.
Tipos
| Tipo | Clave práctica |
|---|---|
| Aguda espontánea | Brote de ≤6 semanas; con frecuencia idiopático o asociado a infección/fármaco/alimento |
| Crónica espontánea | Habones, angioedema o ambos >6 semanas, sin estímulo reproducible claro |
| Crónica inducible | Reproducible por frío, presión retardada, dermografismo, calor, ejercicio/sudor, agua o luz |
| Vasculitis urticarial | Lesión fija >24 h, más dolor que picor, púrpura o marca residual; puede asociar síntomas sistémicos |
No perder
- Disnea, sibilancias, estridor/disfonía, edema lingual, hipotensión/síncope o afectación de varios sistemas tras una exposición → anafilaxia: adrenalina IM inmediata y protocolo de Anafilaxia en Adultos. Los antihistamínicos y corticoides no sustituyen ni deben retrasar la adrenalina.
- Urticaria con fiebre alta, púrpura, ampollas, necrosis, afectación mucosa o dolor cutáneo → valorar toxicodermia grave, infección, vasculitis o enfermedad ampollar.
- Urticaria por frío: la inmersión puede provocar reacción sistémica; advertir que evite baños en agua fría hasta valoración especializada.
Diagnóstico diferencial
| Hallazgo | Diagnóstico a considerar |
|---|---|
| Lesión >24 h, dolor/púrpura/residuo | Vasculitis urticarial; biopsia de lesión activa |
| Pápulas pruriginosas persistentes, convivientes afectados | Sarna - Escabiosis, picaduras |
| Lesiones anulares descamativas | Tiña, eccema, pitiriasis rosada |
| Habones + fiebre recurrente/artralgias | Síndrome autoinflamatorio, infección o conectivopatía |
| Edema sin habones ni prurito | Angioedema histaminérgico y bradicinérgico |
| Prurito sin lesión primaria | Prurito generalizado |
| Lesiones monomorfas tras fármaco, >24 h | Exantema medicamentoso; ver Dermatología 14 - Toxicodermias y dermatosis reactivas |
Anamnesis y exploración
Preguntar
- Inicio, frecuencia y duración de cada habón; fotografías; angioedema y síntomas respiratorios, circulatorios o digestivos.
- Relación temporal reproducible con medicamentos —incluidos AINE, IECA y suplementos—, alimentos, picaduras, látex, infección, ejercicio, calor/frío, presión o menstruación.
- No atribuir automáticamente a un alimento ingerido muchas horas antes: una alergia IgE suele producir síntomas de forma rápida y reproducible.
- Antecedentes de atopia, autoinmunidad, infección, pérdida de peso/fiebre, historia familiar de angioedema y respuesta a tratamientos previos.
- Impacto en sueño/actividad. En crónica, documentar actividad con UAS7 si resulta útil para seguimiento.
Explorar
- Constantes y ABCDE si el episodio está activo; voz, úvula/lengua, auscultación, perfusión y abdomen.
- Morfología, distribución, dermografismo, duración documentada y presencia de púrpura, descamación, ampolla o lesión mucosa.
- Adenopatías, hepatoesplenomegalia, articulaciones y otros hallazgos solo si la historia orienta a enfermedad sistémica.
Pruebas: qué pedir y qué evitar
Urticaria aguda típica aislada
- Ninguna prueba rutinaria. No pedir IgE total, paneles alimentarios, autoinmunidad, serologías ni parásitos sin una hipótesis clínica.
- Si hay una relación inmediata y reproducible con alérgeno concreto, documentarla y derivar a Alergología; las pruebas deben ser dirigidas.
Urticaria crónica espontánea
- En AP: hemograma diferencial y PCR y/o VSG; ampliar según anamnesis/exploración —p. ej., función hepática/renal o TSH—, no como batería indiscriminada.
- En atención especializada, EAACI incluye en el estudio básico IgE total y anti-TPO; las pruebas adicionales dependen de la sospecha.
- Sospecha de vasculitis: biopsia de una lesión activa y estudio sistémico dirigido.
- Urticaria inducible: pruebas de provocación estandarizadas en unidad con experiencia cuando cambien la conducta.
Diferencia entre fuentes
La recopilación 2025 propone un estudio amplio de urticaria crónica (PDF p. 13). La guía internacional actualizada en 2026 recomienda un estudio rutinario limitado y ampliar por hallazgos. En AP prevalece este enfoque dirigido para reducir falsos positivos y cascadas diagnósticas.
Tratamiento
Medidas comunes
- Retirar solo el desencadenante convincente. Evitar AINE si agravan los brotes; no imponer dietas de exclusión sin relación clínica demostrada.
- Explicar que la mayoría de las urticarias agudas son autolimitadas y que la ausencia de una causa identificable es frecuente.
- Emoliente y frío local pueden aliviar, pero no existe una necesidad específica de “beber 1,5–2 L/día” por tener urticaria: hidratación habitual salvo otra indicación.
H1 de 2.ª generación
- Ejemplo con ficha española: cetirizina 10 mg VO cada 24 h en adulto; ajustar por función renal —5 mg/24 h si aclaramiento 30–<60 mL/min; 5 mg cada 48 h si 15–<30 mL/min sin diálisis; contraindicado en enfermedad renal terminal dializada en la ficha citada—.
- Administrar diariamente mientras haya actividad, no solo a demanda en urticaria crónica espontánea. Advertir posible somnolencia y valorar conducción, alcohol y otros depresores del SNC.
- Otras dosis estándar de adulto recogidas por la recopilación 2025: bilastina 20 mg/24 h, levocetirizina 5 mg/24 h, desloratadina 5 mg/24 h, fexofenadina 180 mg/24 h, loratadina 10 mg/24 h, ebastina 10–20 mg/24 h y rupatadina 10 mg/24 h. Comprobar CIMA del producto concreto, edad, embarazo, función renal/hepática e interacciones antes de prescribir.
- Evitar H1 sedantes de primera generación como opción habitual por sedación, deterioro psicomotor y efectos anticolinérgicos.
Escalada en urticaria crónica no controlada
- H1 de 2.ª generación a dosis autorizada.
- Si no controla tras 2–4 semanas —o antes si la clínica lo exige—, guía EAACI: aumentar gradualmente el mismo H1 hasta ×4. Es fuera de ficha técnica en muchos productos; documentar, revisar sedación y función renal/hepática y coordinar con especialista.
- Persistencia: omalizumab 300 mg SC cada 4 semanas, por especialista. Aumentar dosis o acortar intervalo es fuera de ficha y corresponde a unidad experta.
- Refractaria: ciclosporina en unidad especializada; no iniciar en AP.
No mezclar varios H1 de forma empírica ni mantener corticoide sistémico crónico.
Corticoide sistémico: solo rescate seleccionado
- No es tratamiento de mantenimiento. En urticaria aguda muy extensa/sintomática o exacerbación grave de crónica, puede considerarse prednisona equivalente 20–50 mg VO/24 h, durante 3–5 días y nunca más de 10 días, junto al H1; individualizar comorbilidad y seguir protocolo local.
- La recopilación 2025 usa 30–40 mg/día y pauta descendente; el Manual 12 usa 20–50 mg/día, 3–5 días, con máximo de 10. Son rangos distintos de rescate, no pautas para sumar. Utilizar el curso más corto y no repetir sin reevaluar el diagnóstico.
Aplicación a la urticaria aguda
El Manual 12 extrapola el aumento hasta ×4 dentro de su sección general. La guía internacional sitúa esta escalada en el algoritmo de urticaria crónica. Para un primer episodio agudo, usar dosis autorizada y reevaluar; no indicar de forma automática cetirizina 10 mg cada 6 h. Ver la corrección operativa en Urticaria Aguda.
Situaciones especiales
- Embarazo/lactancia: no usar la antigua clasificación FDA B/C como único criterio. Loratadina o cetirizina son las opciones con mayor experiencia en guías, pero comprobar la ficha del producto y usar la menor dosis eficaz. No hay estudios de seguridad de la escalada hasta ×4 durante embarazo o lactancia: plantearla solo tras evaluación individual beneficio-riesgo y coordinación especializada.
- Insuficiencia renal/hepática: los ajustes varían mucho entre H1; la dosis de un fármaco no se extrapola a otro.
- Urticaria inducible: reducir exposición sin limitar innecesariamente la vida; la urticaria por presión o colinérgica puede precisar tratamiento preventivo diario especializado.
- Angioedema: el mecanismo cambia el tratamiento; consultar Angioedema histaminérgico y bradicinérgico.
Seguimiento y derivación
- Urgencias/hospital: anafilaxia, vía aérea, angioedema progresivo, hipotensión, púrpura/necrosis, fiebre o afectación mucosa.
- Dermatología/Alergología preferente: crónica no controlada con dosis estándar, lesión >24 h o sospecha de vasculitis, inducible con riesgo sistémico, angioedema sin habones o necesidad de escalada fuera de ficha.
- Alergología dirigida: relación inmediata reproducible con fármaco, alimento, veneno o látex; no por una urticaria aguda idiopática aislada.
- Revisar a las 2–4 semanas si persiste, antes si empeora; si supera 6 semanas, reclasificar como crónica y estudiar de forma limitada.
Consejos de alta
Los habones típicos cambian de lugar y cada uno desaparece antes de 24 horas sin dejar morado. Acuda de inmediato si aparece dificultad respiratoria, voz ronca, hinchazón progresiva de lengua/garganta, mareo o desmayo, vómitos repetidos o empeoramiento rápido. Consulte si una lesión permanece más de 24 horas, duele o deja púrpura/mancha.
Referencias
- Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 2, PDF pp. 11–18.
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre, 2022, cap. 10, pp. 143–147.
- EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI — guía internacional de urticaria, actualización 2026.
- EAACI — guía de anafilaxia 2021, publicada en 2022.
- CIMA — cetirizina 10 mg, ficha técnica consultada.
- CIMA — fichas técnicas oficiales.