Anafilaxia en Adultos
EMERGENCIA VITAL
La anafilaxia es una reacción aguda, sistémica y potencialmente mortal. La adrenalina IM es el único tratamiento de primera línea y debe administrarse de forma inmediata. Los corticoides y antihistamínicos son solo coadyuvantes.
Definición y Conceptos Clave
- Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad grave mediada por activación de mastocitos y basófilos → liberación masiva de mediadores inflamatorios.
- Shock anafiláctico ≠ anafilaxia: el shock hace referencia específicamente a la hipotensión dentro de una anafilaxia.
- Prevalencia: 0,3–5,1%; en aumento. Recurrencia: 26,5–54%.
Causas más frecuentes (adultos, por orden)
- Medicamentos: AINEs, betalactámicos, medios de contraste
- Alimentos: frutos secos, cacahuete, mariscos, pescados, frutas
- Picaduras de himenópteros
- Anisakis simplex
- Látex
Cofactores
AINEs, ejercicio físico, infección, menstruación → pueden desencadenar o agravar la anafilaxia aunque el alérgeno no sea suficiente por sí solo.
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico es CLÍNICO
Las pruebas complementarias solo apoyan el diagnóstico. La triptasa negativa no excluye anafilaxia.
Criterios GALAXIA 2022 / WAO 2020
Se cumple el diagnóstico si se da alguno de estos 3 criterios:
Criterio 1 — Síntomas cutáneos + compromiso sistémico (sin alérgeno conocido)
Aparición aguda (minutos a horas) de:
- Piel y/o mucosas (urticaria, angioedema, eritema, prurito) +
- Al menos uno de:
- Compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia)
- Hipotensión o síntomas de hipoperfusión (síncope, hipotonía)
Criterio 2 — Dos o más síntomas tras exposición a alérgeno probable
- Afectación cutáneo-mucosa
- Compromiso respiratorio
- Hipotensión o síntomas asociados
- Síntomas gastrointestinales persistentes (vómitos, dolor cólico)
Criterio 3 — Hipotensión aislada tras alérgeno conocido
- TAS < 90 mmHg o descenso ≥ 30% sobre la basal
Ojo
Hasta el 20% de las anafilaxias NO tienen síntomas cutáneos (especialmente las anafilaxias por alimentos). No descartar el diagnóstico por ausencia de urticaria/angioedema.
Diagnóstico Diferencial
| Categoría | Entidades |
|---|---|
| Cardiovascular | Síncope vasovagal, infarto agudo de miocardio, arritmias |
| Respiratorio | Crisis asmática severa, EPOC agudizado, TEP |
| Endocrino | Crisis de feocromocitoma, síndrome carcinoide, hipoglucemia |
| Neurológico | Crisis epiléptica, ACV |
| Otras alergias | Urticaria/angioedema sin compromiso sistémico |
| Psicógeno | Disfunción de cuerdas vocales, crisis de pánico |
| Síndrome de Kounis | SCA asociado a reacción alérgica (ver abajo) |
Pruebas Complementarias: TRIPTASA
- Muestra: entre 15–180 min del inicio de síntomas (tubo de bioquímica; no retrasar el tratamiento).
- Valor normal: ≤ 11,4 mcg/L.
- Positivo (sugestivo de anafilaxia): triptasa basal × 1,2 + 2 mcg/L.
- Ejemplo: basal 5 mcg/L → positivo si ≥ 8 mcg/L [(5 × 1,2) + 2].
- Pico a los 15–90 min; puede ser normal en anafilaxia por alimentos (protagonismo de basófilos > mastocitos).
Tratamiento
Secuencia de Actuación
1. Reconocer → 2. Retirar alérgeno → 3. Pedir ayuda
→ 4. ADRENALINA IM → 5. Posición + O₂ + Vía IV
→ 6. Coadyuvantes → 7. Monitorización
4.1 Posición
| Situación | Posición |
|---|---|
| General | Decúbito supino + piernas elevadas (Trendelenburg) |
| Vómitos / disnea | Semirrecostado |
| Inconsciente con respiración | Decúbito lateral |
| Embarazada | Decúbito lateral izquierdo |
Evitar cambios posturales bruscos
NO levantar ni poner en bipedestación al paciente → puede precipitar colapso hemodinámico.
4.2 PRIMERA LÍNEA: Adrenalina IM
ADRENALINA — Primera línea SIEMPRE
No existen contraindicaciones absolutas. El riesgo de no tratar supera siempre al riesgo de efectos adversos.
Vía IM (cara anterolateral del muslo):
- Dosis: 0,01 mg/kg → 0,3–0,5 mg en adultos (máximo 0,5 mg)
- Concentración: adrenalina 1:1.000 (1 mg/mL)
- Repetir cada 5–15 minutos si no hay respuesta
Mecanismo de acción:
- α-1: vasoconstricción, ↑ resistencias vasculares
- β-1: inotrópico + cronotrópico positivo
- β-2: broncodilatación, ↓ liberación de mediadores inflamatorios
Efectos adversos frecuentes (transitorios): ansiedad, palpitaciones, temblor, cefalea, palidez, mareos.
Efectos adversos graves (raros, por sobredosis o comorbilidades): arritmias, isquemia miocárdica, edema agudo de pulmón, crisis HTA, hemorragia intracraneal.
Contraindicaciones RELATIVAS (individualizar):
- Ancianos con cardiopatía isquémica, HTA, aneurisma aórtico
- Tratamiento con IMAOs, antidepresivos tricíclicos, betabloqueantes
- Embarazadas (usar igualmente si anafilaxia)
- Intoxicación por cocaína/anfetaminas
- Síndrome de Kounis (ver abajo)
4.3 Alternativa: GLUCAGÓN (pacientes betabloqueados)
Glucagón en betabloqueantes
Los pacientes con betabloqueantes pueden ser resistentes a la adrenalina. El glucagón actúa por vía independiente de receptores β (activa directamente adenilciclasa).
- Dosis: 1–2 mg IV o IM (máximo 5 mg en adultos)
- Repetir a los 5 minutos si precisa, o perfusión a 5–15 µg/min
- Efecto adverso frecuente: náuseas y vómitos → proteger vía aérea
4.4 SEGUNDA LÍNEA: Coadyuvantes
Vía aérea y oxígeno
- O₂ mascarilla tipo Venturi o reservorio: FiO₂ 50–100%, 10–15 L/min → objetivo SatO₂ > 95%
- Si estridor marcado o paro respiratorio: valorar intubación / traqueotomía / cricotirotomía
Fluidoterapia IV
| Situación | Pauta |
|---|---|
| Normotenso | SSF 0,9% a 125 mL/h |
| Hipotensión | SSF 0,9% a 1–2 L/h (infusión rápida) |
| Refractario | Continuar cristaloides; valorar vasopresores |
Si se administran varios litros de SSF 0,9%, considerar cambio a SSF 0,45% para evitar acidosis hiperclorémica. Precaución en cardiopatía/nefropatía.
Antihistamínico H1 — Dexclorfeniramina
- Polaramine® 5 mg IV (1 ampolla), luego cada 6–8 h
- Dosis máxima diaria: 18 mg
- Solo coadyuvante: NO tratar anafilaxia solo con antihistamínicos. Sin efecto sobre hipotensión ni broncoespasmo.
Corticoides
| Fármaco | Dosis |
|---|---|
| Metilprednisolona | 1–2 mg/kg IV, luego 1–2 mg/kg/24 h en 3–4 dosis |
| Hidrocortisona | Inicio más rápido; 200–500 mg IV lento (inyectar lentamente para evitar hipotensión) |
Equivalencia: 20 mg hidrocortisona = 4 mg metilprednisolona. Efecto tardío (4–6 h): no actúan en la fase aguda inmediata. Evidencia débil para prevención de reacción bifásica.
Salbutamol (si broncoespasmo)
| Vía | Dosis |
|---|---|
| MDI con cámara | 2–10 puff (100 mcg/puff) cada 20 min si precisa |
| Nebulizado | 2,5–5 mg en 3 mL SSF, cada 20 min |
| IV (si vía inhalada no posible) | 250 µg (4 µg/kg) IV lento; o 500 µg IM/SC |
4.5 Anafilaxia REFRACTARIA
Anafilaxia refractaria
~10% requieren ≥ 2 dosis de adrenalina IM; ~2% requieren > 2 dosis.
Secuencia:
-
Repetir adrenalina IM cada 5–15 min
-
Si no responde → Perfusión IV de adrenalina (idealmente en UCI, con monitorización continua):
- Dilución: 1 mg adrenalina en 100 mL SSF = 0,001 mg/mL (10 µg/mL)
- Dosis inicio: 0,5–1 mL/kg/h (30–100 mL/h según gravedad)
- Dosis máxima: 6 mL/kg/h
- Titular a mínima dosis eficaz
- Toxicidad: taquicardia + temblor + palidez con PA normal o elevada → reducir o suspender
-
Estridor laríngeo → adrenalina nebulizada 3–5 mL sin diluir (complemento, NO sustituye IM)
-
Bradicardia prolongada → Atropina 0,5–1 mg IV en bolo; repetir hasta máximo 3 mg
-
Hipotensión refractaria a adrenalina + fluidos → Vasopresores:
| Vasopresor | Preparación | Dosis |
|---|---|---|
| Noradrenalina | 2 amp (10 mg) en 100 mL SG 5% | Inicio 5 mL/h, ↑ de 5 en 5 según respuesta |
| Dopamina | 2 amp (200 mg) en 100 mL SG 5% | < 3 mL/h efecto γ · 3–5 mL/h efecto β-1 · > 5 mL/h efecto α-1 |
- Valorar ingreso en UCI
4.6 Anafilaxia BIFÁSICA
- Definición: recurrencia de síntomas sin nueva exposición al alérgeno, tras resolución clínica.
- Incidencia: 4–4,5% de las anafilaxias.
- Tiempo de aparición: 1–72 h tras la reacción inicial (mayor riesgo en las primeras 12 h).
Predictores de reacción bifásica:
- Tiempo > 60 min desde inicio de síntomas hasta primera dosis de adrenalina
- Necesidad de > 1 dosis de adrenalina en la reacción inicial
Período de observación:
- Casos leves-moderados: ≥ 4–6 h asintomático
- Casos graves o con factores de riesgo: 8–24 h
4.7 Síndrome de Kounis
- SCA secundario a anafilaxia (mediado por mediadores vasoactivos de mastocitos sobre coronarias).
- Sospechar en: dolor torácico + síntomas alérgicos.
- Variantes: tipo I (coronarias normales), tipo II (aterosclerosis previa), tipo III (trombosis de stent).
- Estudio: enzimas cardíacas (CK, CK-MB), troponina I, ECG, ecocardiograma.
- Tratamiento: el del SCA. La adrenalina puede agravar la isquemia → uso individualizado.
4.8 Anafilaxia en el Embarazo
- Tratamiento igual que en no embarazadas. La adrenalina no está contraindicada.
- Posición: decúbito lateral izquierdo (≥ semana 20 con útero por encima del ombligo).
- Si RCP necesaria: desplazar útero hacia la izquierda con las manos.
- Si anafilaxia grave/refractaria: valorar cesárea urgente antes de la parada cardiorrespiratoria.
Criterios de Alta y Educación
Condiciones para el alta
- Estabilidad hemodinámica sin vasopresores
- SatO₂ normal en aire ambiente; sin broncoespasmo ni estridor
- Sin síntomas gastrointestinales activos
- Período de observación cumplido (mínimo 4–6 h asintomático)
Al alta: indicaciones obligatorias
No dar el alta sin estas indicaciones
- Prescribir autoinyector de adrenalina
- Instrucción de evitación del alérgeno
- Plan de acción escrito
- Derivación preferente a Alergología
Autoinyector de Adrenalina
| Peso del paciente | Dosis |
|---|---|
| 30–60 kg | 0,3 mg (300 mcg) |
| > 60 kg | 0,5 mg (500 mcg) |
Dispositivos disponibles en España:
- Adrenalina Level®: jeringa 1 mL (1 mg/mL) + aguja IM. Administrar 0,3–0,5 mL IM según peso. Precio: ~4,48 €.
- Jext® 300 mcg (~42,09 €) / Altellus® 300 mcg (~42,09 €)
- Anapen® 300 mcg (~42,09 €) / Emerade® 300 mcg (~42,09 €)
- Anapen® 500 mcg (~70,14 €) / Emerade® 500 mcg (~70,14 €)
Evitación del Alérgeno
| Alérgeno causante | Instrucción |
|---|---|
| Penicilina o cefalosporina | Evitar todas las penicilinas y cefalosporinas |
| AINE (incluido metamizol) | Evitar todos los AINEs |
| Contraste yodado | Evitar contrastes yodados (premedicación no evita reacción); contrastes de gadolinio (RMN) sí permitidos |
Pauta al alta (antihistamínico + corticoide 3 días)
- Antihistamínico de nueva generación (evitar Polaramine® en domicilio): cetirizina 10 mg o ebastina 20 mg
- Corticoide oral 3 días (prednisona o metilprednisolona a dosis bajas)
Plan de acción escrito (ejemplo para el informe)
- “Debe evitar [alérgeno].”
- “Si reacción leve (solo piel): CETIRIZINA 10 mg o EBASTINA 20 mg.”
- “Si reacción grave (digestivo, respiratorio, hipotensión): administrar [autoinyector] IM en el muslo y acudir a Urgencias.”
Notificación
Las reacciones adversas a medicamentos con anafilaxia deben notificarse a la AEMPS mediante tarjeta amarilla del Sistema Español de Farmacovigilancia.
Puntos Clave para Guardia
10 claves para no olvidar
- Diagnóstico clínico: no esperar pruebas para tratar.
- Hasta el 20% sin síntomas cutáneos → no descartar anafilaxia.
- Adrenalina IM en muslo = único tratamiento de primera línea. No hay contraindicaciones absolutas.
- Dosis: 0,3–0,5 mg IM (0,01 mg/kg); repetir cada 5–15 min si precisa.
- Vía IV solo en parada cardiorrespiratoria o refractariedad a múltiples dosis IM.
- Antihistamínicos y corticoides: solo coadyuvantes, nunca sustitutos.
- Glucagón en pacientes con betabloqueantes: 1–2 mg IV (máx 5 mg).
- Triptasa entre 15–180 min (no retrasar tratamiento).
- Observación mínima 4–6 h asintomático antes del alta; 8–24 h en casos graves.
- Alta solo con autoinyector prescrito + plan escrito + derivación a Alergología.
Protocolo HUFJD (HUFJD_13.01P002 v0, feb 2023) · GALAXIA 2022 · WAO Anaphylaxis Guidance 2020 · EAACI Guidelines 2021