Síndrome Cardiorrenal (SCR)
Fuente: Consenso ADQI (Ronco et al.), Guías ESC 2021/2023, AHA 2022, KDIGO 2024. Concepto clave: Trastorno fisiopatológico del corazón y los riñones en el cual la disfunción aguda o crónica de un órgano induce disfunción aguda o crónica del otro. La interacción es bidireccional, mediada principalmente por congestión venosa (aumento de la presión venosa central) más que por hipoperfusión (bajo gasto), activación neurohumoral (SRAA, SNS) y daño endotelial.
Fisiopatología Clave
Tradicionalmente se atribuía al bajo gasto cardíaco (hipoperfusión renal). Hoy se sabe que el determinante hemodinámico principal del deterioro de la función renal en la Insuficiencia Cardíaca es la congestión venosa (aumento de la PVC). Por tanto, la terapia descongestiva agresiva a menudo mejora la función renal.
🗂️ Clasificación de Ronco (Consenso ADQI)
Se divide en 5 subtipos según el órgano primariamente afectado y la temporalidad (agudo vs. crónico):
| Tipo | Denominación | Descripción Clínica | Ejemplo Frecuente |
|---|---|---|---|
| Tipo 1 | SCR Agudo | Fallo cardíaco agudo → FRA (Fallo renal agudo) | Edema agudo de pulmón o Shock cardiogénico que causa FRA. |
| Tipo 2 | SCR Crónico | Fallo cardíaco crónico → ERC progresiva | IC crónica por Cardiopatía isquémica que desarrolla nefropatía. |
| Tipo 3 | Síndrome Renocardíaco Agudo | FRA primaria → Fallo cardíaco agudo | Glomerulonefritis postinfecciosa aguda con oliguria que causa IC por sobrecarga de volumen. |
| Tipo 4 | Síndrome Renocardíaco Crónico | ERC primaria → Fallo cardíaco crónico | Paciente en hemodiálisis que desarrolla HVI y disfunción diastólica severa. |
| Tipo 5 | SCR Secundario | Condición sistémica → Falla simultánea de corazón y riñón | Sepsis, Amiloidosis, Lupus, Diabetes Mellitus severa. |
🧬 Diagnóstico y Evaluación Clínica
El abordaje inicial requiere confirmar la presencia de congestión vs hipoperfusión, ya que dictará el manejo.
1. Parámetros Clínicos y Hemodinámicos
- Signos de Congestión (Predominantes): Ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edema periférico, estertores crepitantes.
- Signos de Hipoperfusión: Frialdad acra, oliguria resistente, alteración del nivel de consciencia, presión de pulso estrecha.
2. Biomarcadores
- Cardíacos: NT-proBNP o BNP (elevados por distensión miocárdica/congestión), Troponinas (descartar isquemia o daño miocárdico concurrente).
- Renales: Creatinina sérica (monitorizar tendencias diarias), Cistatina C (más precoz que la creatinina), BUN o Urea (ratio Urea/Cr elevada sugiere componente prerrenal/congestivo).
- Alerta: Un incremento transitorio leve de Cr tras iniciar diuréticos no debe obligar a suspenderlos si la congestión persiste (efecto hemodinámico esperado vulgarmente llamado “empeoramiento de función renal permisivo”).
3. Técnicas de Imagen (Ecografía Clínica / POCUS)
- VExUS (Venous Excess Ultrasound Score): Protocolo fundamental en SCR para valorar la congestión venosa a nivel orgánico (Vena Cava Inferior, Vena Suprahepática, Vena Porta, Vena Renal).
- Ecocardiografía (ETT): Valorar FEVI (preservada vs reducida), función del VD, Valvulopatías, estimación de presiones de llenado (E/e’) y PSAP.
💊 Manejo Terapéutico y Terapia Descongestiva
El objetivo principal (especialmente en el Tipo 1 y 2) es aliviar la congestión venosa central que estrangula la circulación renal y mantener la perfusión.
1. Manejo Estándar (Diuréticos de Asa)
- Primera línea: Furosemida i.v. a dosis altas (Bolo inicial = 1-2 veces la dosis oral diaria).
- Evaluar respuesta precoz a las 2 horas:
- Diuresis adecuada: > 100-150 ml/h en las primeras horas o Na+ urinario > 50-70 mEq/L a las 2h.
- Respuesta inadecuada: Duplicar la dosis i.v. hasta alcanzar dosis tope (ej. 400-600 mg/día). Considerar infusión continua.
2. Bloqueo Secuencial de la Nefrona (Resistencia Diurética)
Si no hay respuesta a dosis plenas de furosemida:
- Añadir Tiazidas (ej. Hidroclorotiazida o Clortalidona) para bloquear el TCD.
- Añadir Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica (Acetazolamida), apoyado por estudio ADVOR (+ 500 mg i.v.).
- Añadir iSGLT2 (Empagliflozina / Dapagliflozina) que actúan en túbulo proximal bajando la precarga y mejorando supervivencia a largo plazo.
- Cuidar ARM (Espironolactona / Eplerenona) en fase aguda por riesgo de Hiperpotasemia en fallo renal.
3. Inotrópicos y Vasopresores (Perfil Cold & Wet)
- Si existe hipotensión franca e hipoperfusión (Shock Cardiogénico):
- Inotrópicos: Dobutamina o Levosimendán/Milrinona (ojo en oliguria severa/hipotensión grave; la Milrinona requiere ajuste en fracaso renal).
- Vasopresores: Noradrenalina de elección para mantener PAM > 65 mmHg y asegurar presión de perfusión renal.
4. Terapias de Reemplazo Renal (TRR)
- Indicada si existe:
- Edema agudo de pulmón o congestión refractaria a diuréticos (Considerar Ultrafiltración o TRS aislada).
- Criterios clásicos de urgencia dialítica: Acidosis grave, Electrolitos (Hiperpotasemia refractaria), Intoxicaciones, Overload (Sobrecarga de volumen refractaria), Uremia (Pericarditis/Encefalopatía).