Dermatología 15 - Infecciones bacterianas y micosis superficiales
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- Costra melicérica: impétigo. Pústula folicular: foliculitis. Nódulo fluctuante: absceso → drenaje.
- Placa caliente, dolorosa y expansiva: celulitis/erisipela; marcar borde y revisar en 48–72 h.
- Borde activo descamativo con aclaramiento central: tiña.
- Dolor desproporcionado/progresión horaria/necrosis = fascitis necrosante hasta demostrar lo contrario.
- Algoritmos completos: Celulitis, erisipela y fascitis necrosante y Dermatofitosis y onicomicosis.
Morfología que orienta
| Patrón | Diagnóstico probable | Clave práctica |
|---|---|---|
| Vesícula/pústula superficial que deja costra melicérica | Impétigo | Frecuente en cara y extremidades; valorar barrera cutánea alterada |
| Úlcera «en sacabocados» con costra gruesa y borde indurado | Ectima | Más profundo que el impétigo; cultivar y tratar por vía sistémica |
| Pústula centrada por un pelo | Foliculitis | Si nódulo doloroso/fluctuante, pensar en forúnculo o absceso |
| Placa roja, caliente, dolorosa y unilateral | Celulitis/erisipela | Erisipela: borde más neto y sobreelevado; celulitis: borde impreciso |
| Dolor desproporcionado, edema más allá del eritema, ampolla violácea o necrosis | Infección necrosante | Cirugía urgente; no esperar a que aparezca crepitación |
| Placa anular con borde activo descamativo y centro más claro | Tiña corporal/inguinal | El corticoide puede borrar el borde: tinea incognito |
| Maceración y fisura interdigital | Tiña del pie | Es una puerta de entrada frecuente para celulitis |
| Pliegue rojo brillante, macerado, con pápulas/pústulas satélite | Intertrigo candidiásico | Corregir humedad, fricción y factores predisponentes |
| Máculas hipo/hiperpigmentadas finamente descamativas en tronco | Pitiriasis versicolor | El color tarda en normalizarse tras la curación micológica |
Diagnóstico diferencial rápido
| Si parece… | Buscar antes de etiquetar infección |
|---|---|
| Celulitis bilateral de piernas | Dermatitis de estasis, lipodermatoesclerosis, edema sistémico; la celulitis bilateral es excepcional |
| Celulitis unilateral | TVP/TVS, hematoma, dermatitis de contacto, bursitis/artritis, eritema migrans, zóster inicial |
| Tiña | Eccema numular, psoriasis, granuloma anular, pitiriasis rosada, candidiasis; raspado del borde si duda |
| Onicomicosis | Onicodistrofia traumática, psoriasis, liquen plano, retroniquia; no todo engrosamiento ungueal es hongo |
| Candidiasis oral | Leucoplasia oral vellosa: placa lateral de lengua que no se desprende al raspado |
Anamnesis, exploración y pruebas
Preguntar y explorar
- Inicio y velocidad de extensión; dolor, fiebre, escalofríos y tolerancia oral.
- Traumatismo, cirugía, mordedura, punción, agua dulce/salada, tierra, animales, viaje o material protésico.
- Antibióticos recientes, ingresos, colonización/infección por SAMR, diabetes, obesidad, edema/linfedema, insuficiencia venosa, hepatopatía e inmunosupresión.
- Delimitar la lesión, buscar fluctuación, necrosis, bullas, crepitación, linfangitis, puerta de entrada y pulsos; explorar articulación, bursa y compartimento si procede.
- En micosis: distribución, contacto familiar/animal, vestuarios/piscina, oclusión, hiperhidrosis, corticoide tópico previo y número/matriz de uñas afectadas.
Pedir
- Impétigo/foliculitis típico localizado: diagnóstico clínico; cultivo si recurrente, brote, MRSA, fracaso o inmunosupresión.
- Celulitis con piel íntegra: no cultivar de rutina; sí si herida, pus, mordedura, agua, viaje o patógeno atípico.
- Tiña/onicomicosis: KOH/cultivo si duda y siempre antes de antifúngico sistémico.
- Absceso: drenaje es el tratamiento principal; cultivar pus en enfermedad moderada-grave/recurrente.
No pedir de rutina
- Frotis superficial de una celulitis sobre piel íntegra, hemocultivos en un cuadro leve sin fiebre ni comorbilidad relevante, o analítica en impétigo/tiña típicos.
- Imagen en celulitis no complicada. Ecografía si la exploración no distingue celulitis de colección; TC/RM si planos profundos, sin retrasar Cirugía.
- LRINEC para «descartar» una fascitis: puede apoyar la sospecha, pero una puntuación baja no invalida una clínica preocupante.
No perder
Sepsis, infección periocular/nasal, inmunosupresión, mordedura humana/animal, exposición acuática, mano/genital, necrosis, crepitación, dolor desproporcionado, progresión rápida o fracaso oral.
Manejo inicial en AP
Bacterianas superficiales
- Impétigo muy localizado: mupirocina 2 % capa fina cada 8 h durante 5 días según PROA FJD/NICE; higiene y no compartir toallas. Evitar ciclos repetidos por resistencia.
- Extenso, bulloso, ectima o síntomas: antibiótico oral antiestafilocócico/estreptocócico según PROA local, alergia y epidemiología; obtener cultivo si procede.
- Absceso: incisión y drenaje si accesible y profesional entrenado; antibiótico si celulitis extensa, signos sistémicos, inmunosupresión, extremos de edad o localización de riesgo.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 98)
Para infección bacteriana superficial indica retirar costras/escamas, antibiótico tópico 2–3 veces/día durante 7 días y, si persiste o es muy extensa, amoxicilina/clavulánico 875/125 mg VO/12 h durante 7–10 días. La tabla convertida añade, ante falta de mejoría a los 2–3 días o alergia a betalactámicos, «ciprofloxacino 500 mg/12 h + clindamicina 300 mg/6 h», pero su maquetación está rota y no permite recuperar con seguridad indicación ni duración. Para sospecha de SAMR propone ingreso y vancomicina/daptomicina IV o linezolid VO.
Discrepancia / actualización
Se aplica el PROA local: impétigo localizado con mupirocina/ácido fusídico 2–3 veces/día 5 días; la ficha CIMA de mupirocina admite 2–3 aplicaciones/día 5–10 días según respuesta. No se adopta amoxicilina/clavulánico como pauta oral rutinaria de todo impétigo ni la combinación ciprofloxacino-clindamicina de la tabla corrupta: si es extenso, fracasa o se sospecha SAMR, cultivar y elegir según PROA/Microbiología.
Queratólisis punctata
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 98)
Lavado con jabón de clorhexidina y un antibiótico tópico (lista ácido fusídico, mupirocina, gentamicina, clindamicina o eritromicina) durante 1 mes. Si es muy extensa: eritromicina VO 500 mg/6 h durante 10 días. Añade evitar calzado oclusivo/humedad, antitranspirante con aluminio y, para hiperhidrosis extrema, toxina botulínica.
Discrepancia / actualización
La propia ficha CIMA de mupirocina clasifica Corynebacterium spp. como intrínsecamente resistente, pese a que la recopilación lo señala como agente principal y ofrece mupirocina. Por ello no se prioriza mupirocina en esta entidad. La eritromicina oral y la toxina botulínica se reservan para enfermedad extensa/refractaria tras confirmar diagnóstico, contraindicaciones e interacciones.
Celulitis/erisipela
Algoritmo operativo
Ver Celulitis, erisipela y fascitis necrosante para diferencial, criterios de ingreso, toma de muestras y tratamiento de la forma purulenta/no purulenta.
- Marcar borde, elevar miembro, analgesia y tratar puerta de entrada (tiña interdigital, herida, edema).
- Vía oral si estable y tolera. El PROA FJD usa cefadroxilo 500 mg/8 h o cefalexina 500 mg/8 h durante 5–10 días; reserva amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h para celulitis complicada/inmunosupresión. Ajustar a alergia, función renal y epidemiología. Revisión a 48–72 h; el eritema puede tardar en normalizarse.
- Si IV, revisar a las 48 h y pasar a oral cuando sea posible.
Discrepancia / actualización
La recopilación (PDF p. 98) usa amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/12 h para infección superficial extensa/persistente; el PROA FJD lo pauta cada 8 h solo en celulitis complicada o inmunodeprimidos. En este vault se aplica el protocolo local y se mantiene visible la diferencia.
Micosis superficiales
Algoritmo operativo
Ver Dermatofitosis y onicomicosis para toma de muestra, selección de tratamiento tópico/sistémico, controles hepáticos y situaciones especiales.
- Tiña corporal/inguinal/pedis: terbinafina 1 % tópica 1–2 veces/día durante 1 semana según la ficha del producto, o clotrimazol 1 % cada 12 h durante 2–4 semanas, extendiendo 1–2 cm más allá. Evitar combinaciones con corticoide potente.
- Candidiasis de pliegue: secado, reducir fricción y azol tópico cada 12 h durante 2–4 semanas; revisar diabetes/inmunosupresión si recurrente. Si hay inflamación marcada, miconazol 20 mg/g (2 %) + hidrocortisona 10 mg/g (1 %) cada 12 h solo mientras se necesite el corticoide; duración total del miconazol 2–6 semanas y al menos 1 semana tras desaparecer signos/síntomas, según CIMA.
- Pitiriasis versicolor: ketoconazol 20 mg/g (2 %) gel 1 vez/día durante 5 días, si se elige esa presentación CIMA; explicar que la pigmentación tarda semanas/meses en normalizarse.
- Tiña capitis/barbae, querion y afectación extensa: tratamiento sistémico y cultivo/derivación.
- Onicomicosis: ver Dermatología 09 - Patología oral y ungueal.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 100)
Para pitiriasis versicolor recomienda de forma genérica antifúngico tópico diario durante 3–4 semanas y antifúngico oral si es intensa/recurrente.
Discrepancia / actualización
No es una contradicción si se especifica la formulación: la ficha CIMA de ketoconazol gel 20 mg/g establece 1 aplicación/día durante 5 días para pitiriasis versicolor localizada. Se aplica la pauta de la ficha del producto concreto; el tratamiento oral es especializado por hepatotoxicidad e interacciones.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 101)
- Para tiña capitis y, según el texto, también corporis: griseofulvina VO 1–2 meses, en una toma diaria con comida grasa; dosis pediátrica micronizada 15–25 mg/kg/día o ultramicronizada 10–15 mg/kg/día, prolongando según respuesta. Señala efectos gastrointestinales, ausencia de controles analíticos y contraindicación en embarazo.
- Alternativas: itraconazol 3,5 mg/kg/día o terbinafina 10 mg/kg/día durante 6 semanas, con control hepático.
- Pie de atleta: terbinafina tópica 2 veces/día durante 1 semana o aplicación única; si fracasa, itraconazol 400 mg/día durante 1 semana.
Discrepancia / actualización
- No se aplica tratamiento oral a una tiña corporis no complicada. En capitis/barbae, confirmar micosis y derivar.
- Las tres pautas pediátricas visibles de la recopilación —griseofulvina, itraconazol y terbinafina— son de reconocimiento, no prescribibles desde AP. La ficha española consultada no recomienda terbinafina oral en menores de 18 años por experiencia limitada. CIMA tampoco recomienda itraconazol en niños/adolescentes salvo que el beneficio potencial supere los riesgos y no autoriza aquí la pauta ponderal de 3,5 mg/kg/día. No se ha verificado una ficha española vigente de griseofulvina que permita trasladar esas dosis ni la afirmación de que no requiere controles. Confirmar producto disponible, formulación, peso y protocolo pediátrico con Dermatología/Pediatría.
- En adulto con tinea pedis refractaria, la equivalencia CIMA de itraconazol es 200 mg/12 h durante 7 días; es pauta sistémica, con revisión de interacciones CYP3A4, embarazo, función hepática e insuficiencia cardiaca. Para terbinafina se exige función hepática basal y control a las 4–6 semanas; se desaconseja en hepatopatía crónica/activa o insuficiencia renal.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 102)
Onicomicosis sin matriz: amorolfina 5 % en laca 2 veces/semana durante 6–12 meses. Con matriz: terbinafina VO 250 mg/24 h, 6 semanas para manos o 12 semanas para pies, con perfil hepático antes y después; itraconazol/fluconazol si refractaria.
Discrepancia / actualización
Antes de cualquier sistémico se exige confirmación micológica y revisión de ficha/interacciones; el detalle operativo se mantiene en Dermatología 09 - Patología oral y ungueal. No es tratamiento empírico de AP.
Candidiasis mucosa y genital
Reconocimiento: intertrigo rojo brillante y simétrico con maceración/fisura y lesiones satélite; muguet con placas blanquecinas friables que se desprenden; vulvovaginitis con prurito/ardor y flujo, sin asumir que todo flujo es candidiasis. Buscar diabetes, antibióticos, inmunosupresión y humedad/oclusión si es recurrente.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 103)
- Intertrigo: «miconazol 20 % + hidrocortisona 10 %» 2–3 veces/día durante 7 días y, si persiste, 1 vez/día otra semana.
- Vulvovaginal: fluconazol 150 mg VO dosis única o itraconazol 100 mg/24 h durante 3 días; como opciones vaginales, nistatina cada 12 h hasta 4 días tras quedar asintomática o «cotrimazol 500 mg dosis única».
- Balanitis: crema de clotrimazol o «fluconazol 150 mg 1 vez al día». Paroniquia: «miconazol 10 %». Candidiasis oral: nistatina en suspensión 4 veces/día.
Discrepancia / actualización
- «Cotrimazol» corresponde a clotrimazol 500 mg vaginal dosis única. Fluconazol en balanitis es 150 mg dosis única, solo si la terapia local no es apropiada.
- Intertrigo: CIMA recoge miconazol 20 mg/g (2 %) + hidrocortisona 10 mg/g (1 %), no 20 % + 10 %. El «miconazol 10 %» para paroniquia no coincide con la presentación CIMA consultada y carece de duración: no se usa como pauta.
- Vulvovaginitis: CIMA ofrece itraconazol 200 mg/12 h 1 día o 200 mg/24 h 3 días, no 100 mg/día. En embarazo se aplica imidazol tópico durante 7 días, no azol oral.
- Candidiasis oral del adulto: nistatina 100.000 UI/ml 2,5–5 ml cada 6–12 h, manteniendo al menos 48 h tras desaparecer los síntomas y reevaluando si persiste a los 14 días.
Precauciones de ficha técnica
Miconazol-hidrocortisona: evitar áreas extensas/oclusión, limitar el corticoide al periodo inflamatorio, vigilar antagonistas de vitamina K y evitarlo en el primer trimestre salvo que el beneficio justifique el riesgo. Fluconazol/itraconazol: revisar embarazo, QT, hepatopatía e interacciones; ajustar fluconazol en insuficiencia renal cuando no sea dosis única.
Manejo en guardia
- ABCDE y sepsis si hay inestabilidad o toxicidad sistémica.
- Buscar foco drenables y obtener pus/tejido antes del antibiótico cuando sea posible sin retrasarlo.
- Avisar a Cirugía de inmediato ante dolor desproporcionado, progresión horaria, anestesia cutánea, edema a distancia, bullas violáceas, necrosis, crepitación o fallo orgánico.
- Analítica y hemocultivos solo si repercusión sistémica, infección extensa, comorbilidad importante, exposición especial, fracaso previo o sospecha necrosante.
- Revisar tétanos/rabia en heridas y mordeduras; las infecciones por agua, mordedura, periné, mano o material protésico siguen circuitos específicos.
Situaciones especiales y ajustes
- Función renal: cefalosporinas, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, fluconazol e itraconazol requieren revisión individual; no trasladar una pauta estándar sin calcular función renal.
- Hepatopatía: evitar terbinafina oral en enfermedad hepática crónica/activa; función hepática basal y control a las 4–6 semanas si se prescribe.
- Embarazo: priorizar tratamiento tópico cuando sea suficiente; para candidiasis vulvovaginal usar azol tópico 7 días según el consenso ITS, no fluconazol oral rutinario. Evitar terbinafina/itraconazol sistémicos salvo indicación especializada.
- Pediatría: comprobar siempre la ficha de la presentación concreta. Las pautas ponderales de griseofulvina, itraconazol o terbinafina de la recopilación no son prescripción automática desde AP.
- Inmunosupresión/diabetes: umbral bajo para cultivo, analítica, ingreso y valoración de infección profunda o patógeno atípico.
Derivación/ingreso
- Cirugía/hospital inmediata: sospecha necrosante.
- Hospital/especialista: sepsis, periocular, rápida extensión, linfangitis marcada, incapacidad oral o no respuesta.
- Dermatología ordinaria: micosis dudosa/refractaria, cuero cabelludo o necesidad de sistémico compleja.
Seguimiento
- Celulitis: marcar borde y revisar a las 48–72 h; una discreta extensión durante las primeras 24–48 h no equivale por sí sola a fracaso si mejoran dolor y estado general.
- Impétigo/mupirocina: si no mejora en 3–5 días, reconsiderar diagnóstico, obtener cultivo y evitar encadenar ciclos tópicos.
- Tiña: revisar adherencia, aplicación más allá del borde, reservorios y uso de corticoide si no responde; confirmar micología antes de escalar a sistémico.
- Onicomicosis: valorar respuesta por crecimiento de uña sana, no por desaparición inmediata de la lámina alterada; revisar cada 3 meses si se usa amorolfina.
Copypaste de alta de celulitis estable
Se marca el borde de la lesión. Mantenga la extremidad elevada y tome el antibiótico exactamente como se ha indicado. Es posible que el color tarde en desaparecer, pero debe empezar a mejorar en 48–72 h. Vuelva antes si el enrojecimiento progresa rápidamente más allá de la marca, aparece fiebre, dolor intenso, ampollas, color oscuro, mareo o mal estado.
Referencias
- Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 15, PDF pp. 97–104.
- PROA FJD — infecciones de piel y partes blandas (protocolo local).
- NICE NG141 — celulitis y erisipela: prescripción antimicrobiana.
- NICE NG153 — impétigo: prescripción antimicrobiana (2020).
- CIMA — mupirocina 20 mg/g; ketoconazol gel 20 mg/g; terbinafina crema 10 mg/g.
- CIMA — terbinafina oral 250 mg; itraconazol 100 mg.
- CIMA — miconazol 20 mg/g + hidrocortisona 10 mg/g; fluconazol 150 mg; nistatina 100.000 UI/ml.
- CIMA — cefadroxilo 500 mg; cefalexina 500 mg; amoxicilina/clavulánico 875/125 mg.
- CIMA — amorolfina 50 mg/ml; clotrimazol 10 mg/g.
- Ministerio de Sanidad — Consenso de ITS, abril 2026 (candidiasis genital).
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, 9.ª ed. (2022), cap. 70, pp. impresas 1040–1048.