Celulitis, erisipela y fascitis necrosante
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- Erisipela: placa unilateral, caliente y dolorosa, con borde neto/sobreelevado; suele ser estreptocócica.
- Celulitis: placa infiltrada con borde impreciso que afecta dermis profunda/tejido celular subcutáneo.
- Absceso: colección fluctuante; el tratamiento principal es incisión y drenaje, no «más antibiótico».
- Fascitis necrosante: dolor desproporcionado, progresión rápida, edema más allá del eritema, anestesia, bullas violáceas, necrosis, crepitación o fallo orgánico → Cirugía urgente + antibiótico IV; no esperar imagen ni LRINEC.
- Celulitis bilateral de piernas es excepcional: buscar un imitador.
Morfología y profundidad
| Entidad | Hallazgo dominante | Purulencia | Conducta inicial |
|---|---|---|---|
| Erisipela | Placa brillante, bien delimitada, sobreelevada; inicio brusco ± fiebre | No | Antibiótico antiestreptocócico |
| Celulitis | Eritema, calor, dolor e infiltración de borde mal definido | No habitual | Antibiótico frente a estreptococo/S. aureus sensible |
| Absceso/forúnculo | Nódulo fluctuante o pus; posible eritema perilesional | Sí | Drenaje y muestra si procede |
| Infección necrosante | Dolor/toxicidad mayores de lo visible; induración profunda, bullas o necrosis tardías | Variable | Cirugía inmediata + antibioterapia IV |
No perder
Derivación hospitalaria inmediata
- Inestabilidad, sepsis, confusión o fallo orgánico.
- Dolor desproporcionado, progresión en horas, anestesia, impotencia funcional, edema/induración alejados, bullas violáceas, necrosis o crepitación.
- Cara/periorbitario, mano, genital/periné, infección profunda, prótesis/material extraño o síndrome compartimental.
- Inmunosupresión grave, neutropenia, asplenia, cirrosis, descompensación diabética o incapacidad para vía oral.
- Mordedura, agua dulce/salada, herida penetrante plantar o fracaso con exposición epidemiológica especial.
Diagnóstico diferencial
| Imitador | Pistas frente a celulitis |
|---|---|
| Dermatitis de estasis | Bilateral, crónica, pruriginosa/descamativa, edema con fóvea |
| Lipodermatoesclerosis | Bilateral o recurrente, induración/fibrosis, insuficiencia venosa |
| TVP/TVS | Tumefacción, factores trombóticos; cordón venoso en TVS; sin puerta de entrada |
| Hematoma | Traumatismo/anticoagulación, equimosis evolutiva |
| Dermatitis de contacto | Borde geométrico, vesículas/prurito y exposición concreta |
| Artritis séptica/bursitis | Dolor centrado en articulación/bursa y limitación del movimiento |
| Eritema migrans | Placa expansiva generalmente poco dolorosa, antecedente de garrapata |
| Herpes zóster | Dolor metamérico seguido de vesículas agrupadas |
Anamnesis y exploración dirigida
- Tiempo y velocidad: inicio, extensión, fiebre/escalofríos, dolor y respuesta a antibióticos previos.
- Puerta de entrada: herida, úlcera, eccema, picadura, tiña interdigital, edema/linfedema, cirugía, inyección o mordedura.
- Exposiciones: hospital/antibiótico reciente, SAMR previo, agua salada/dulce, pescado/carne, tierra/espinas, animales, viaje.
- Huésped: diabetes, obesidad, insuficiencia venosa, cirrosis, asplenia, inmunosupresión, embarazo, función renal/hepática y alergias.
- Explorar: constantes, extensión y profundidad, fluctuación, necrosis/bullas/crepitación, dolor fuera del eritema, linfangitis, adenopatías, pulsos, movilidad articular y compartimento.
- Marcar el borde con fecha/hora y, si el paciente lo autoriza, fotografía clínica para comparar.
Pruebas
No complicada
- Diagnóstico clínico; no analítica, hemocultivos, frotis superficial ni imagen de rutina.
- Piel íntegra sin pus: el cultivo superficial no identifica el patógeno profundo.
Cuando cambian la conducta
- Pus/absceso/carbunco: aspirado o material de drenaje para Gram y cultivo, especialmente si moderado-grave, recurrente, fracaso, inmunosupresión o riesgo de SAMR.
- Sistémica/extensa/huésped de riesgo: hemograma, función renal/hepática, PCR, lactato; hemocultivos antes del antibiótico si fiebre/sepsis, exposición especial, necrosante o fracaso.
- Sospecha necrosante: añadir CK, LDH, calcio y coagulación. LRINEC es complementario y no excluye la enfermedad.
- Ecografía: duda entre celulitis y colección. TC/RM: planos profundos/gas si no retrasa la exploración quirúrgica.
Manejo en AP: paciente estable
Celulitis/erisipela no purulenta
- Marcar borde; elevar el miembro, reposo relativo, analgesia y tratar la puerta de entrada.
- El PROA local FJD 2023 propone en adulto con función renal normal:
- Cefadroxilo 500 mg VO cada 8 h, o
- Cefalexina 500 mg VO cada 8 h, durante 5–10 días.
- En celulitis complicada o inmunosupresión, el PROA local propone amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg VO cada 8 h. Valorar hospital según huésped y extensión; no convertir esta pauta en tratamiento rutinario de toda celulitis.
- Revisar a las 48–72 h; acortar a 5 días si clara respuesta y cuadro no complicado, o ampliar según evolución/profundidad. Un eritema residual no obliga a prolongar si mejoran dolor, calor y estado general.
PROA local frente a CIMA: no ocultar la diferencia
- PROA: cefadroxilo 500 mg/8 h. La ficha CIMA consultada de cefadroxilo 500 mg pauta para IPPB no complicada 1.000 mg/12 h.
- PROA: cefalexina 500 mg/8 h. La ficha CIMA consultada admite 500 mg/8 h para la mayoría de infecciones, pero especifica 500 mg/12 h en IPPB no complicada.
- Se mantiene visible y se aplica el protocolo local cuando ese sea el circuito asistencial. Ajustar a función renal y confirmar disponibilidad/pauta local si se trabaja fuera de FJD.
Alergia a betalactámicos
- Distinguir intolerancia de alergia inmediata/grave. El PROA local no ofrece aquí una alternativa única para celulitis no purulenta.
- El Manual 12 (2022) lista clindamicina 600 mg VO cada 8 h, pero con mayor riesgo de diarrea/C. difficile y resistencias variables. Confirmar localmente y valorar Microbiología/Infecciosas en alergia grave, fracaso o infección complicada.
Absceso/forúnculo
- Incisión y drenaje si es accesible y existe competencia técnica; ecografía si duda o profundidad incierta.
- Añadir antibiótico si fiebre, >5 cm, celulitis extensa, múltiples lesiones, recurrencia, inmunosupresión, extremos de edad, válvula/prótesis o localización facial, mano, genital/perianal.
- PROA local si se decide antibiótico: cefalexina 500 mg VO/8 h; absceso perianal, amoxicilina/clavulánico 875/125 mg VO/8 h. Si riesgo de SAMR: clindamicina 300 mg VO/8 h, cotrimoxazol 160/800 mg VO/12 h o linezolid 600 mg VO/12 h, individualizando cultivo, interacciones y cobertura estreptocócica.
- No realizar descolonización repetida sin confirmar recurrencia estafilocócica y protocolo.
Manejo en guardia/hospital
Indicaciones prácticas de IV/observación o ingreso
- Sepsis/toxicidad, progresión rápida, extensión importante, dolor intenso, incapacidad oral, comorbilidad descompensada, inmunosupresión grave, fracaso oral o localización de riesgo.
- Tomar muestras pertinentes, iniciar tratamiento sin demora y reevaluar vía IV a las 48 h para secuenciar a oral cuando sea posible.
Sospecha de fascitis necrosante
- Aviso inmediato a Cirugía para exploración y desbridamiento; diagnóstico y tratamiento son quirúrgicos.
- Hemocultivos y muestra profunda, reanimación, lactato y control de foco; no esperar imagen si la sospecha clínica es alta.
- El Manual 12 propone cobertura empírica IV de amplio espectro frente a grampositivos, gramnegativos, anaerobios, SAMR y toxina. Ejemplo hospitalario: piperacilina/tazobactam 4 g/500 mg IV cada 6–8 h + un anti-SAMR individualizado + clindamicina 600 mg IV cada 8 h; alternativas y dosis dependen de alergia, función renal, peso, foco y epidemiología.
- Confirmar localmente el régimen hospitalario vigente y desescalar con cultivos. La antibioterapia nunca sustituye el desbridamiento.
Exposiciones especiales
- Mordedura: lavado/desbridamiento, valorar cierre, tétanos/rabia. PROA local: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg VO/8 h; profilaxis 3–5 días solo en heridas/pacientes de riesgo.
- Agua salada/marisco, agua dulce, pescado/carne o punción plantar: muestra profunda y consulta del protocolo específico; la hepatopatía aumenta el riesgo de sepsis por Vibrio vulnificus.
- No trasladar automáticamente las pautas de ciprofloxacino u otros regímenes del manual sin confirmar exposición, función renal, interacciones y epidemiología.
Situaciones especiales
- Insuficiencia renal: ajustar cefadroxilo, cefalexina, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol y vancomicina según producto y función renal; dosis posdiálisis cuando corresponda.
- Embarazo/lactancia: individualizar antibiótico y evitar extrapolar alternativas; valorar precozmente si infección extensa o sistémica.
- Diabetes/inmunosupresión/cirrosis/asplenia: umbral bajo para analítica, cultivos, tratamiento IV e ingreso.
- Celulitis recurrente: tratar tiña interdigital, heridas, xerosis, edema, obesidad e insuficiencia venosa; compresión cuando la fase aguda lo permita. Profilaxis antibiótica solo tras episodios repetidos y valoración especializada.
Seguimiento, fracaso y destino
- Mejoría esperada: menos dolor, fiebre y progresión en 48–72 h; la pigmentación/edema pueden tardar más.
- Reevaluar antes: borde que avanza rápidamente, dolor creciente, nueva bulla/necrosis, fiebre, síncope, confusión o intolerancia oral.
- Si no mejora: revisar diagnóstico, adherencia, dosis/función renal, absceso oculto, foco no controlado, patógeno resistente o exposición especial; cultivar y escalar según hallazgos.
- Cirugía/hospital inmediato: cualquier sospecha necrosante.
- Hospital/especialista: sepsis, periocular/facial grave, mano/genital, inmunosupresión, bacteriemia, fracaso oral o necesidad de drenaje complejo.
Texto breve de alta
Se ha marcado el borde de la lesión. Mantenga la extremidad elevada y tome el antibiótico exactamente como se ha indicado. Deben empezar a mejorar el dolor y la progresión en 48–72 horas, aunque el color puede tardar más. Vuelva antes si la zona crece rápidamente, aparece dolor intenso, ampollas, piel oscura, fiebre, mareo, confusión o mal estado general.
Referencias
- Protocolo Diagnóstico y Tratamiento de Síndromes Infecciosos FJD — IPPB (2023), fuente local principal.
- Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre, 9.ª ed. (2022), cap. 70, pp. impresas 1040–1048.
- Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 15, pp. PDF 97–99 (fuente secundaria).
- CIMA — cefadroxilo 500 mg; cefalexina 500 mg; amoxicilina/clavulánico 875/125 mg; clindamicina 300 mg.
- NICE NG141 — Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing (consulta complementaria; prevalece el PROA local).