Dermatofitosis y onicomicosis
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- Placa anular pruriginosa con borde activo descamativo y centro más claro → tiña hasta demostrar lo contrario.
- Pie interdigital macerado/fisurado puede ser puerta de entrada de celulitis.
- Cuero cabelludo, barba, querion y uña no responden a crema sola.
- Confirmar con examen directo/cultivo si duda y siempre antes de antifúngico oral o tratamiento ungueal prolongado.
- No asociar corticoide potente de rutina: enmascara y extiende la infección (tinea incognito).
- Terbinafina oral: función hepática basal y a las 4–6 semanas; no usar en hepatopatía crónica/activa y no se recomienda si insuficiencia renal según la ficha consultada.
Morfología y localización
| Forma | Morfología/distribución típica | Clave |
|---|---|---|
| Tinea corporis/faciei | Placa anular/circinada con borde elevado descamativo ± pápulas/pústulas | El centro puede aclararse |
| Tinea cruris | Borde activo desde ingle hacia muslo; suele respetar escroto | Candidiasis afecta más el pliegue y presenta satélites |
| Tinea pedis interdigital | Maceración, fisura y descamación entre dedos | Buscarla en celulitis de repetición |
| Tinea pedis mocasín | Descamación seca difusa de planta y bordes laterales | La terbinafina tópica CIMA consultada no se recomienda en la forma hiperqueratósica crónica |
| Vesiculoampollosa | Vesículas/ampollas pruriginosas en arco plantar | Diferenciar dishidrosis y dermatitis de contacto |
| Tinea capitis | Placa alopécica descamativa, pelos rotos/puntos negros | Sistémico; frecuente en infancia |
| Querion | Placa inflamatoria dolorosa, pustulosa y exudativa con alopecia | Urgente para evitar alopecia cicatricial; no confundir con absceso bacteriano |
| Tinea barbae | Foliculitis/nódulos inflamatorios en barba | Sistémico; preguntar contacto animal |
| Onicomicosis distal-lateral | Hiperqueratosis subungueal, onicolisis y cambio de color distal | Confirmar: psoriasis/trauma son frecuentes |
No perder
Danger
- Querion o tiña capitis/barbae inflamatoria: valoración prioritaria y tratamiento sistémico.
- Dolor intenso, eritema expansivo, pus o fiebre: sobreinfección bacteriana/celulitis.
- Inmunosupresión, diabetes mal controlada o enfermedad extensa/refractaria.
- Uña pigmentada con banda irregular, extensión periungueal, masa, sangrado o distrofia monodáctila inexplicada: descartar tumor, no asumir hongo.
- Embarazo/lactancia, hepatopatía, insuficiencia renal o polifarmacia antes de cualquier antifúngico oral.
Diagnóstico diferencial
| Tiña aparente | Diferenciales frecuentes |
|---|---|
| Placa anular | Eccema numular, psoriasis, granuloma anular, pitiriasis rosada, eritema migrans |
| Ingle | Candidiasis, eritrasma, psoriasis inversa, intertrigo irritativo |
| Pie | Dermatitis de contacto por calzado, psoriasis palmoplantar, queratólisis punctata, eccema dishidrótico |
| Cuero cabelludo | Dermatitis seborreica, psoriasis, alopecia areata, tricotilomanía, impétigo |
| Uña | Trauma, psoriasis, liquen plano, retroniquia, onicogrifosis, tumor subungueal |
Anamnesis y exploración
- Inicio, prurito/dolor, velocidad, tratamientos previos y corticoides tópicos.
- Contacto con personas/animales, granja, vestuarios/piscina, deportes de contacto, fómites, calzado oclusivo e hiperhidrosis.
- Revisar toda la piel, cuero cabelludo, barba, palmas/plantas y uñas; una localización puede reinfectar otra.
- En onicomicosis: uñas afectadas, porcentaje aproximado, matriz/lúnula, dolor, movilidad, diabetes/vasculopatía y objetivo del paciente.
Pruebas y toma de muestra
Cuándo confirmar
- Cuadro atípico, recidivante o refractario; cara/cuero cabelludo/barba; inmunosupresión; diagnóstico alternativo probable.
- Antes de todo tratamiento sistémico y antes de meses de laca ungueal.
Cómo tomarla
- Suspender, si es clínicamente posible, antifúngico previo el tiempo indicado por Microbiología.
- Piel: raspar escama del borde activo, no del centro.
- Cuero cabelludo/barba: pelos rotos/afectados y escama; cultivo para especie y fuente zoofílica.
- Uña distal-lateral: cortar la zona desprendida, limpiar detritus y obtener material subungueal lo más proximal posible a la enfermedad activa.
- Solicitar examen directo con KOH ± cultivo/PCR según disponibilidad. Un negativo con alta sospecha exige revisar calidad/localización de la muestra, no escalar a ciegas.
No pedir de rutina
- Analítica en tiña limitada tratada por vía tópica.
- Cultivo bacteriano salvo pus/sobreinfección.
- «Prueba terapéutica» con antifúngico oral para confirmar onicomicosis.
Tratamiento tópico en AP
Tiña corporal, inguinal y pie interdigital limitada — adulto
- Terbinafina 10 mg/g (1 %) crema: capa fina sobre lesión y alrededor, 1–2 veces/día durante 1 semana, según la ficha CIMA de la presentación citada.
- Clotrimazol 10 mg/g (1 %) crema: 2–3 veces/día durante 3–4 semanas; la ficha consultada recomienda continuar 2 semanas tras desaparecer síntomas. Elegir una pauta y completar el curso; no alternar productos.
- Limpiar y secar antes; extender 1–2 cm más allá del borde. En pliegues, reducir humedad/fricción.
La ficha depende de la presentación
La terbinafina crema consultada no recomienda uso en menores de 18 años, mientras algunas presentaciones de clotrimazol se autorizan desde 2 años y otras exigen control médico por debajo de 12. Comprobar el producto concreto, no extrapolar por principio activo.
Qué evitar
- Combinaciones de antifúngico con corticoide potente como primera opción, especialmente en cara/ingle; pueden producir tinea incognito, atrofia y extensión.
- Terbinafina tópica en uña o cuero cabelludo: no alcanza el foco.
- Ketoconazol oral para micosis superficial.
Tiña capitis, barba y enfermedad extensa
- Requieren antifúngico sistémico, identificación micológica y elección según especie, edad, peso, interacciones y ficha; derivar/coordinar con Dermatología o Pediatría.
- En adulto, una ficha CIMA de terbinafina oral contempla 250 mg VO/24 h y 4 semanas para tinea capitis, pero la experiencia pediátrica del producto es limitada y no recomienda su uso en niños. No trasladar la dosis ponderal de la recopilación 2025 sin protocolo pediátrico y formulación verificable.
- Querion: no realizar incisión como si fuera un absceso salvo colección bacteriana demostrada; tratar precozmente y valorar corticoide sistémico solo por especialista.
Onicomicosis
Antes de tratar
- Confirmar hongo y valorar especie.
- Definir matriz, número/extensión, dolor, diabetes/vasculopatía y expectativas.
- Revisar embarazo, lactancia, función hepática/renal e interacciones.
Sin afectación de matriz y moderadamente extensa
- Amorolfina 50 mg/ml (5 %) barniz: manos 1–2 veces/semana; pies 1 vez/semana, tras limar y limpiar según ficha.
- Mantener hasta crecimiento sano: aproximadamente 6 meses en manos y 9–12 meses en pies; revisar cada 3 meses.
- No compartir la lima con uñas sanas; tratar simultáneamente la tiña interdigital.
Con matriz, varias uñas, extensión importante o fracaso tópico — adulto
- Tras confirmación micológica, terbinafina 250 mg VO/24 h: habitualmente 6 semanas en uñas de manos y 12 semanas en uñas de pies.
- Solicitar función hepática basal y repetir a las 4–6 semanas. Suspender y estudiar si náuseas persistentes, anorexia, fatiga, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, orina oscura, heces claras o erupción progresiva.
- No se recomienda en hepatopatía crónica/activa ni en insuficiencia renal con la ficha consultada; revisar interacciones, especialmente fármacos metabolizados por CYP2D6.
- Itraconazol o fluconazol son alternativas de segunda línea según especie/contraindicaciones; no pautar sin revisar interacciones CYP3A4, insuficiencia cardiaca, hepatotoxicidad, embarazo y ficha del producto. Confirmar localmente el esquema.
Expectativa realista
La curación micológica precede a la estética: la uña de la mano puede tardar meses y la del pie cerca de un año o más en reemplazarse. No prolongar automáticamente el antifúngico oral hasta que toda la uña parezca normal.
Pitiriasis versicolor: no es dermatofito
- Máculas claras u oscuras con fina descamación en zonas seborreicas; causada por Malassezia.
- Si se usa ketoconazol gel 20 mg/g, la ficha concreta pauta 1 aplicación/día durante 5 días, dejándolo 3–5 min antes de aclarar.
- Alternativa adulta: terbinafina crema 1–2 veces/día durante 2 semanas según ficha, aunque la terbinafina oral no es eficaz.
- Explicar que la pigmentación tarda semanas o meses y que la recidiva no implica mala adherencia.
Situaciones especiales
- Embarazo/lactancia: preferir manejo tópico cuando esté indicado y comprobar ficha; amorolfina solo si claramente necesaria. Evitar antifúngicos sistémicos salvo indicación especializada.
- Pediatría: tratamiento de tiña capitis siempre coordinado; comprobar edad y formulación. No usar las dosis pediátricas de la recopilación como receta automática.
- Diabetes/vasculopatía: tratar fisuras y tiña del pie; valorar podología y riesgo de úlcera antes de limar/desbridar.
- Inmunosupresión: confirmar especie, buscar enfermedad extensa y bajar el umbral de derivación.
Seguimiento y fracaso
- Piel: mejoría sintomática en días. Si no mejora tras 1–2 semanas o recidiva, revisar diagnóstico, adherencia, reservorio, corticoide y muestra micológica.
- Uña: revisión cada 3 meses; buscar crecimiento proximal sano. Repetir confirmación si fracaso, antes de encadenar otro sistémico.
- Derivar: capitis/barbae/querion, lesión extensa o atípica, inmunosupresión, embarazo con necesidad sistémica, hepatopatía/insuficiencia renal, tumor ungueal posible o fracaso correctamente tratado.
Consejos al paciente
- Mantener pliegues y pies secos, secar entre dedos, cambiar calcetines y alternar/desinfectar calzado según instrucciones del producto.
- No compartir toallas, peines, gorras, calzado ni material de manicura; no rascar ni afeitar sobre lesiones activas.
- Revisar convivientes/animales si recidiva o tiña capitis; no tratar a ciegas sin valoración.
- Consultar antes por fiebre, dolor creciente, pus, eritema expansivo o querion.
Referencias
- Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 15, pp. PDF 100–103 (fuente secundaria; sus pautas pediátricas sistémicas no se trasladan directamente).
- CIMA — terbinafina crema 10 mg/g; terbinafina oral 250 mg.
- CIMA — amorolfina 50 mg/ml; clotrimazol 10 mg/g; ketoconazol gel 20 mg/g.
- CIMA — fluconazol e itraconazol, solo para contraste de alternativas sistémicas.