Dermatología 05 - Alopecias

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Primero decidir cicatricial o no cicatricial; después, si el patrón es localizado, difuso o androgenético. La pérdida de orificios foliculares, eritema/escama perifolicular, pústulas, atrofia o dolor/ardor sugiere alopecia cicatricial y requiere derivación rápida: la pérdida puede ser irreversible.

Reconocer el patrón

Patrón	Morfología/pista	Conducta inicial
Androgenética masculina	Entradas y vértex; miniaturización	Diagnóstico clínico; fotos estandarizadas
Androgenética femenina	Ensanchamiento de la raya central con línea frontal relativamente conservada	Buscar hiperandrogenismo solo si clínica
Efluvio telógeno	Caída difusa, a menudo 2–3 meses tras infección, parto, cirugía, estrés, pérdida ponderal o fármaco	Buscar y corregir desencadenante
Alopecia areata	Placas lisas bien delimitadas, pelos en exclamación, puntos amarillos/negros, uñas punteadas	Valorar extensión, cejas/pestañas y uñas
Tiña capitis	Escama, pelos rotos, puntos negros, adenopatías; querion si inflamatoria	Micología; precisa tratamiento sistémico
Tracción	Margen frontotemporal, peinados tensos, «fringe sign» inicial	Retirar tracción antes de cicatrización
Tricotilomanía	Pelos de longitudes distintas, placas irregulares	Abordaje no estigmatizante; salud mental
Cicatricial	Sin orificios foliculares, eritema/escama perifolicular, pústulas o atrofia	Dermatología preferente/urgente según actividad

No perder

• Alopecia cicatricial activa, dolorosa o pustulosa.
• Querion: placa inflamatoria dolorosa, exudativa, con pelos rotos y adenopatías; tratar/derivar pronto para evitar cicatriz.
• Caída rápida extensa, afectación de cejas/pestañas, signos de lupus/dermatomiositis o virilización.
• Impacto psicológico grave, autolesión o sospecha de ingesta/arrancamiento compulsivo.

Anamnesis y exploración

• Inicio, velocidad y patrón: desprendimiento abundante frente a adelgazamiento progresivo.
• Episodios 2–4 meses antes: fiebre/COVID, parto, cirugía, hospitalización, estrés, dieta, pérdida de peso.
• Fármacos y suplementos; no olvidar anticoagulantes, retinoides, antitiroideos, anticonvulsivantes, litio, betabloqueantes o quimioterapia según contexto.
• Menstruación, fertilidad, acné, hirsutismo, galactorrea y signos de virilización.
• Dieta, síntomas de ferropenia/tiroides/malabsorción, enfermedad autoinmune, antecedentes familiares y prácticas cosméticas/peinados.
• Explorar todo el cuero cabelludo con buena luz: orificios, miniaturización, descamación, inflamación, pústulas, cicatriz y pull test. Revisar cejas, pestañas, pelo corporal y uñas.
• Fotografías seriadas con misma luz, distancia, peinado y raya: son más útiles que el recuerdo subjetivo.

Pruebas dirigidas

• Patrón androgenético típico: no precisa analítica rutinaria.
• Caída difusa/efluvio: hemograma, ferritina y TSH; ampliar solo según historia/exploración (p. ej., función renal/hepática, vitamina B12/folato, zinc o vitamina D si hay riesgo de déficit). No pedir un «panel capilar» indiscriminado.
• Hiperandrogenismo, ciclos irregulares o virilización: estudio hormonal dirigido y valoración de SOP/causa endocrina; virilización rápida → preferente.
• Tiña: examen directo/cultivo o técnica local; no esperar si hay querion muy sugestivo y riesgo de cicatriz. Véase Dermatofitosis y onicomicosis y Dermatología 15 - Infecciones bacterianas y micosis superficiales.
• Areata: diagnóstico clínico. TSH, autoinmunidad u otros estudios solo si síntomas, antecedentes o exploración lo justifican.
• Dermatoscopia y biopsia del borde activo son de elección especializada si se sospecha cicatricial o el diagnóstico es incierto.

Manejo por diagnóstico

Efluvio telógeno

• Identificar y corregir el desencadenante. Tratar ferropenia, enfermedad tiroidea o déficit nutricional solo si están demostrados.
• Explicar que el desfase entre el desencadenante y la caída es esperable y que la recuperación se mide en meses.
• No indicar hierro, zinc, biotina ni «complejos capilares» sin déficit/indicación. La biotina puede interferir con inmunoanálisis, incluida función tiroidea y troponina.
• La recopilación (PDF p. 34) aconseja observación/tranquilidad y lavado diario para repartir la caída visible; el lavado no modifica el ciclo folicular.

Alopecia androgenética masculina: opciones verificadas

Minoxidil tópico 5 %

• Aloxidil 50 mg/mL solución cutánea: 1 mL cada 12 horas, sobre cuero cabelludo seco, máximo 2 mL/día. Lavarse las manos después y evitar cara/ojos.
• No aumentar dosis ni frecuencia: no acelera la respuesta. La ficha señala que suelen requerirse al menos 4 meses para apreciar crecimiento; el efecto se pierde al suspender.
• No aplicar sobre cuero cabelludo inflamado, infectado o lesionado ni junto a productos que aumenten absorción. Suspender y valorar si taquicardia, dolor torácico, mareo, hipotensión, edema o irritación persistente.
• La ficha citada no lo recomienda en menores de 18 ni mayores de 65 años por falta de datos, ni durante lactancia. Embarazo: no usar esta presentación.

Finasterida oral 1 mg

• Finasterida IFC 1 mg: solo para fases iniciales de alopecia androgenética en varones de 18–41 años; 1 comprimido por vía oral cada 24 horas, con o sin alimentos.
• Se precisan habitualmente 3–6 meses para estabilización; mantener de forma continuada para conservar el efecto. Reevaluar beneficio y tolerancia.
• Contraindicada en mujeres y niños. Una embarazada o con posibilidad de embarazo no debe manipular comprimidos rotos/triturados por riesgo para un feto varón.
• Informar antes de iniciar sobre disfunción sexual y cambios del ánimo. Ante ánimo deprimido, depresión o ideación suicida durante finasterida 1 mg: suspender y consultar; la AEMPS clasifica la ideación suicida como frecuencia no conocida.

No mezclar consenso y ficha técnica

El consenso AEDV/GET admite combinar finasterida con minoxidil en determinados pacientes; la ficha CIMA de Finasterida IFC 1 mg dice que el uso concomitante con minoxidil tópico no se recomienda por falta de datos. No crear una pauta híbrida: en AP, respetar la ficha del producto exacto o documentar la decisión especializada y el posible uso fuera de indicación.

Opciones del consenso AEDV/GET 2024 · Dermatología/uso frecuentemente fuera de ficha

El consenso contempla dutasterida oral, minoxidil oral en regímenes distintos según sexo y antiandrógenos seleccionados. También contempla minoxidil tópico 5 % en mujer. No iniciar estas opciones sistémicas desde AP: son decisiones especializadas, con frecuencia fuera de ficha, que requieren selección, consentimiento cuando corresponda, anticoncepción/embarazo, tensión arterial, interacciones y seguimiento.

Alopecia androgenética femenina

• Confirmar patrón y descartar hiperandrogenismo o efluvio añadido. Explicar que el objetivo es estabilizar y mejorar densidad, no recuperar de inmediato todo el cabello.
• El minoxidil tópico es primera línea, pero la concentración, frecuencia e indicación cambian según presentación; prescribir un producto concreto y seguir su CIMA, no extrapolar automáticamente Aloxidil 5 % del varón.
• Finasterida no está autorizada en mujeres; minoxidil oral, finasterida/dutasterida y espironolactona son decisiones especializadas y con frecuencia fuera de indicación. Confirmar anticoncepción y riesgo gestacional.

Alopecia areata

• En una o pocas placas pequeñas y estables puede observarse repoblación espontánea; documentar extensión y repercusión.
• Corticoide tópico potente puede valorarse según edad, zona y ficha. Corticoide intralesional, inmunoterapia de contacto e inhibidores JAK corresponden a Dermatología.
• No iniciar corticoide sistémico o inmunosupresión empírica en AP; no pedir cribado autoinmune indiscriminado.
• Derivar antes si rápida, extensa, ofiasis, total/universal, uñas intensamente afectadas, cejas/pestañas o gran repercusión.

Tiña, tracción y tricotilomanía

• Tiña capitis: el tratamiento es sistémico; el tópico aislado no penetra el folículo. Confirmar fármaco/dosis por edad, peso, especie probable y protocolo local.
• Tracción: suspender peinado/extensiones; si ya no hay orificios foliculares puede ser irreversible.
• Tricotilomanía: preguntar por impulso, alivio, ansiedad y tricofagia sin confrontación; coordinar salud mental si procede. Dolor abdominal/vómitos con tricofagia → valorar tricobezoar.

Situaciones especiales

• Embarazo: evitar finasterida/dutasterida y antiandrógenos; no iniciar minoxidil de la presentación citada. Priorizar diagnóstico, medidas cosméticas seguras y coordinación si enfermedad activa.
• Lactancia: las fichas españolas de minoxidil no son uniformes; la de Aloxidil 5 % citada lo desaconseja. Prevalece la ficha exacta, no una recomendación de clase.
• Cardiopatía/hipotensión: antes de minoxidil —especialmente oral fuera de ficha— revisar riesgo y medicación; el oral es de especialista.
• Mujer con virilización rápida: no tratar como alopecia cosmética sin estudio etiológico preferente.

Seguimiento y derivación

• Fotos basales y revisión de tolerancia/adherencia a las 8–12 semanas; valorar eficacia de tratamientos de crecimiento a partir de 6 meses, salvo empeoramiento o efectos adversos.
• Urgente/preferente: cicatricial activa, querion, pérdida rápida extensa, virilización, enfermedad sistémica o impacto psicológico grave.
• Ordinaria: duda diagnóstica, areata relevante, mala respuesta tras prueba adecuada o deseo de tratamiento sistémico/fuera de ficha.

Consejo para el paciente

Lavar o cortar el pelo no acelera una alopecia no cicatricial. Evite peinados tensos y suplementos sin déficit demostrado. Fotografíe una vez al mes con la misma luz, raya y distancia: la respuesta se valora en meses, no en días.

Fuentes y alcance

• Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 5, PDF pp. 31–36.
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica del Hospital 12 de Octubre, 9.ª ed. (2022), cap. 10, pp. 132–147: revisado; no contiene un protocolo específico de alopecias.
• AEDV/GET — consenso español sobre manejo clínico de alopecia androgenética, DOI 10.1016/j.ad.2023.10.013.
• AEMPS — recomendaciones para minimizar el riesgo de ideación suicida con finasterida, 2025.
• CIMA — Aloxidil 50 mg/mL.
• CIMA — Finasterida IFC 1 mg.