Dermatología 09 - Patología oral y ungueal
⚡ En 30 segundos
- Placa blanca que se desprende al raspado → candidiasis probable; si no se desprende, estudiar leucoplasia/otra lesión.
- Úlcera oral que no cura en 2 semanas → revisar y documentar; si es inexplicada y persiste más de 3 semanas, activar circuito de sospecha de cáncer según NICE. Induración, sangrado, masa o adenopatía justifican derivación preferente sin esperar.
- Pigmentación subungueal que no avanza con la uña, es heterogénea o invade el pliegue → descartar melanoma ungueal.
Anamnesis y exploración dirigida
- Boca: duración, dolor, recurrencia, vesículas previas, trauma dental/prótesis, tabaco/alcohol, sequedad, fármacos, antibióticos, corticoide inhalado e inmunosupresión.
- Explorar labios, mucosa yugal, encías, paladar, lengua completa —incluidos bordes y cara ventral—, suelo de boca y cadenas ganglionares.
- Uñas: número de uñas, inicio distal/proximal, traumatismo, calzado/deporte, psoriasis/tiña, manicura, fármacos y cambio del pigmento con el crecimiento.
- Examinar las 20 uñas, pliegues, espacios interdigitales, plantas y otras lesiones cutáneas; una sola uña y varias uñas orientan a problemas distintos.
Cómo documentar
Registrar tamaño, localización y aspecto; en úlcera o pigmentación ungueal, añadir fotografía consentida con escala y fecha. La fotografía facilita comparar, pero no sustituye biopsia/derivación si ya hay criterios de alarma.
Boca
Reconocimiento
- Afta: úlcera dolorosa redondeada con halo, sin vesícula previa; recurrencia/forma major obliga a buscar enfermedad sistémica.
- Herpes: vesículas agrupadas que erosionan; encía/paladar duro en recurrencia intraoral.
- Candidiasis: pseudomembrana blanca desprendible; revisar antibiótico/corticoide inhalado, prótesis, diabetes, VIH/inmunosupresión.
- Glosodinia: ardor con mucosa normal; diagnóstico de exclusión.
- Leucoplasia oral convencional: placa blanca no desprendible que exige excluir otras causas; es un trastorno oral potencialmente maligno y suele requerir biopsia.
- Leucoplasia oral vellosa: placa blanca corrugada, típica del borde lateral de la lengua, asociada a VEB e inmunosupresión; es una entidad distinta de la leucoplasia convencional.
- Liquen plano oral: red blanquecina bilateral o erosiones dolorosas; revisar también piel, genitales, uñas y cuero cabelludo → Liquen plano.
| Lesión oral | Orienta a | Paso inicial |
|---|---|---|
| Úlcera única con causa mecánica clara | Trauma | Retirar causa y comprobar curación en 2 semanas |
| Aftas recurrentes múltiples | Aftosis; si compleja, enfermedad sistémica | Buscar síntomas digestivos, genitales, oculares y carenciales |
| Placa blanca desprendible | Candidiasis | Confirmar factores predisponentes y respuesta al tratamiento |
| Placa blanca no desprendible | Leucoplasia, liquen, lesión queratósica | Derivación para diagnóstico/biopsia si persiste |
| Ampollas/erosiones extensas | Pénfigo, penfigoide, fármaco | Dermatología urgente; ver Dermatología 11 - Enfermedades ampollares |
Discrepancia / actualización
La recopilación (PDF pp. 58–59) denomina «leucoplasia oral vellosa» a un cuadro en el que mezcla tabaco/alcohol, potencial maligno y VEB. La IARC exige excluir la leucoplasia vellosa por VEB antes de diagnosticar una leucoplasia convencional. Decisión práctica: no usar ambos términos como sinónimos; una placa blanca persistente no desprendible se deriva para diagnóstico y biopsia, y una lesión corrugada lateral en inmunodeprimido obliga además a estudiar inmunosupresión/VEB.
Manejo AP
- Tratar prótesis y factor predisponente de la candidiasis, instruir enjuague bucal tras corticoide inhalado y revisar si no responde.
- Aftas simples: analgesia, evitar traumatismo/lauril sulfato sódico y usar tratamiento tópico si precisa. No pautar inmunosupresión sistémica sin confirmar una aftosis compleja o enfermedad asociada.
- Odinofagia/disfagia o inmunosupresión → valorar candidiasis esofágica y tratamiento sistémico/derivación.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 59)
Para candidiasis oral propone nistatina en 3–4 enjuagues/día durante 10–15 días. Es una pauta orientativa del manual: el volumen y el intervalo dependen de la presentación comercial.
Discrepancia / actualización
La ficha técnica CIMA de Mycostatin 100.000 UI/mL pauta en adultos 2,5–5 mL cada 6–12 horas, manteniendo la suspensión en la boca antes de tragar, y continuar al menos 48 horas tras desaparecer los síntomas; si persisten más de 14 días, reevaluar. Decisión práctica: para ese producto concreto se utiliza esta pauta completa de CIMA, en vez de convertir los «3–4 enjuagues/día» del manual en una receta sin volumen ni intervalo definidos.
Seguridad del producto: cada mL aporta 500 mg de sacarosa, relevante en diabetes e intolerancias especificadas en ficha. Una vez abierto, el frasco solo conserva validez 7 días por debajo de 25 °C; comprobar que el volumen dispensado y, si procede, un segundo frasco permiten completar el curso sin reutilizar suspensión caducada.
Discrepancia / actualización
La recopilación imprime fluconazol 100 mg/día durante 7–14 semanas para candidiasis oral, duración incompatible con la ficha técnica y probablemente errónea. La ficha técnica CIMA consultada usa, para candidiasis orofaríngea adulta, 200–400 mg el día 1 y después 100–200 mg/24 h durante 7–21 días. Ese enlace corresponde a cápsulas de 150 mg y sirve como evidencia de la ficha de fluconazol, pero no permite ejecutar con precisión una pauta de 100/200 mg. Decisión práctica: no copiar la duración del manual; reservar fluconazol para indicación sistémica confirmada y prescribir una presentación que permita la dosis exacta, ajustando a entidad, función renal, embarazo, hepatopatía e interacciones.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 59)
En aftas propone triamcinolona 0,1 % + lidocaína 2 % en Orabase, 3 veces/día, preferentemente 30 minutos antes de las comidas. También enumera ibuprofeno 600 mg/8 h y prednisona 0,5–1 mg/kg en pauta descendente: no trasladar estos tratamientos sistémicos a una afta simple; valorar contraindicaciones y reservarlos para aftosis compleja/refractaria con diagnóstico y seguimiento. Revisión de apoyo: Actas Dermo-Sifiliográficas, aftosis oral recidivante.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 58) · Tratamiento de glosodinia: no iniciar en AP sin estudio etiológico
Tras excluir causas orgánicas, describe capsaicina tópica 3–4 veces/día, enjuagues con clonazepam y amitriptilina 5–10 mg por la noche, junto con terapia cognitivo-conductual. Son usos individualizados y algunos fuera de ficha: revisar comorbilidad, sedación, interacciones y riesgo anticolinérgico; preferir manejo compartido con Odontología/ORL o unidad experta.
Uñas
- Antes de antifúngico oral, confirmar onicomicosis con examen directo/cultivo/PCR según disponibilidad: psoriasis y trauma son frecuentes.
- Distrofia traumática: la recopilación propone laca con urea diaria y cuidados podológicos; corregir el factor mecánico y descartar hongo antes de etiquetarla como onicomicosis.
- Afectación distal limitada, sin matriz: laca antifúngica según presentación puede ser opción, con menor eficacia que el tratamiento oral.
- Hematoma doloroso agudo: drenaje solo con técnica adecuada y tras descartar fractura/lesión compleja; comprobar que la mancha migra distalmente con el crecimiento.
Orientación por patrón ungueal
| Patrón | Pensar primero | Comprobación |
|---|---|---|
| Engrosamiento/onicólisis distal | Hongo, psoriasis o trauma | Micología antes de antifúngico oral |
| Pitting/mancha de aceite | Psoriasis | Buscar piel y articulaciones |
| Surco transversal | Interrupción temporal del crecimiento | Relacionar con enfermedad/trauma previo |
| Hematoma | Golpe o microtrauma repetido | Debe desplazarse distalmente con la uña |
| Banda pigmentada longitudinal | Activación melanocítica, nevus o melanoma | Comparar anchura/color y pliegues; derivar si irregular o evolutiva |
| Inflamación periungueal | Paroniquia irritativa, Candida o bacteria | Valorar exposición húmeda, pus y celulitis |
Pruebas y qué no pedir
- Confirmar onicomicosis antes de tratamiento sistémico; el método depende de disponibilidad local.
- Cultivar pus si paroniquia grave, recurrente o refractaria; no cultivar una uña distrófica para bacterias de rutina.
- Analítica dirigida a aftosis compleja —hemograma, hierro/ferritina, B12/folato y otras según clínica—; no solicitar panel autoinmune amplio para una afta simple.
- Biopsia/valoración especializada de lesión oral persistente o banda ungueal sospechosa; no destruirlas con cauterio o crioterapia.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 61)
Amorolfina 5 %: 1–2 aplicaciones/semana durante 6 meses en manos y 9–12 meses en pies. Coincide con la ficha técnica CIMA; usar solo en afectación leve-moderada sin matriz y seguir la técnica de limado/limpieza de la presentación concreta.
Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 61) · Antifúngicos sistémicos: no iniciar en AP sin confirmación micológica y revisión de seguridad
- Terbinafina: 250 mg VO/24 h, 6 semanas en uñas de manos y 12 semanas en pies; pauta concordante con CIMA. Revisar hepatopatía, función hepática basal, interacciones, embarazo/lactancia y repetir función hepática a las 4–6 semanas. Si aumentan las pruebas hepáticas, interrumpir de inmediato; también suspender y valorar ante náuseas persistentes, anorexia, astenia, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, coluria o acolia.
- Itraconazol: continuo 200 mg/24 h durante 3 meses, o pulsos de 200 mg/12 h durante 1 semana seguidos de 3 semanas sin tratamiento; 2 pulsos en manos y 3 en pies. La ficha técnica CIMA respalda esos esquemas, pero exige revisar insuficiencia cardiaca, hepatopatía, embarazo y numerosas interacciones CYP3A4. Preferir manejo dermatológico si fracaso, moho/levadura o comorbilidad relevante.
No perder
Vía aérea/disfagia grave, mucositis extensa, úlcera oral persistente o indurada, masa/adenopatía, inmunosupresión con odinofagia; paroniquia con celulitis; banda ungueal irregular o signo de Hutchinson.
Derivación
- Preferente ORL/Maxilofacial/Dermatología: lesión oral sospechosa en cualquier momento o úlcera inexplicada >3 semanas; pigmentación ungueal sospechosa.
- Ordinaria: aftosis compleja/recurrente, candidiasis recurrente, distrofia sin diagnóstico, onicomicosis refractaria.
Seguimiento y situaciones especiales
- Revisar úlcera traumática a las 2 semanas y no perder el circuito si no ha curado; una lesión inexplicada >3 semanas activa sospecha oncológica.
- El crecimiento ungueal es lento: documentar y acordar el momento de control; empeoramiento proximal o pigmento en pliegue no se observa sin derivar.
- Embarazo, lactancia, hepatopatía, insuficiencia cardiaca e interacciones pueden contraindicar o modificar antifúngicos sistémicos; revisar la ficha del producto el día de prescripción.
- Candidiasis oral recurrente obliga a buscar prótesis, xerostomía, diabetes, antibióticos/corticoides e inmunosupresión, no a repetir indefinidamente antifúngico.
Referencias
- Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 9, PDF pp. 57–62.
- NICE NG12 — reconocimiento y derivación de cáncer oral.
- CIMA — fichas técnicas oficiales.
- IARC — definición y diagnóstico diferencial de leucoplasia oral.
- Liquen plano · Dermatofitosis y onicomicosis.