Dermatología 06 - Melanoma y cáncer cutáneo no melanoma

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• Melanoma: ABCDE (asimetría, borde, color, diámetro/evolución) y «patito feo». La evolución y un nódulo nuevo que crece son especialmente importantes.
• CEC: pápula/nódulo firme hiperqueratósico o ulcerado, crecimiento en semanas-meses; puede doler.
• CBC: pápula perlada con telangiectasias, borde sobreelevado o úlcera que no cura; crecimiento lento y destrucción local.

Exploración

• Piel completa y ganglios regionales; palmas, plantas, uñas y mucosas si procede.
• Registrar tamaño, localización, tiempo, cambio, sangrado, dolor y factores de riesgo: fototipo claro, quemaduras, inmunosupresión/trasplante, radiación, úlcera/cicatriz crónica y cáncer previo.
• La dermatoscopia mejora la evaluación solo si hay formación; no debe tranquilizar una lesión clínicamente sospechosa.

Reconocimiento por patrón

Patrón	Favorece	Claves que cambian la prioridad
Pápula perlada con telangiectasias	CBC nodular	Ulceración, zona periocular/nasal, borde mal definido o recurrencia
Placa eritematodescamativa persistente	CBC superficial, Bowen, QA, eczema o tiña	Induración, sangrado o fracaso terapéutico
Nódulo queratósico/crateriforme	CEC/queratoacantoma	Crecimiento rápido: tratar como CEC hasta histología
Mancha pigmentada cambiante	Melanoma, léntigo maligno o lesión benigna irritada	Evolución, patito feo, varios colores o regresión
Nódulo rosado o amelanótico creciente	Melanoma amelanótico, CEC o CBC	No exigir pigmento para activar el circuito de sospecha
Banda ungueal longitudinal	Nevus, hematoma o melanoma ungueal	Irregularidad, ensanchamiento proximal o pigmento en pliegue; ver Dermatología 09 - Patología oral y ungueal

Anamnesis dirigida

• Lesión nueva o cambio de tamaño, forma, color, relieve o síntomas; velocidad de crecimiento y fotografías previas.
• Sangrado espontáneo, ulceración, dolor, prurito, parestesias o herida que no cura.
• Quemaduras solares, cabinas UV, trabajo exterior, fototipo y daño actínico; ver Dermatología 07 - Queratosis actínicas.
• Cáncer cutáneo previo, número de nevus, antecedente familiar de melanoma, inmunosupresión/trasplante y radioterapia.
• En CEC, preguntar por úlcera, cicatriz, fístula o inflamación crónica en el punto de origen.

Diagnóstico diferencial y pruebas

• Pigmentadas: nevus, queratosis seborreica, léntigo solar, dermatofibroma y angioma trombosado; comparar con Dermatología 13 - Lesiones cutáneas benignas.
• No pigmentadas/queratósicas: QA, verruga, queratosis seborreica irritada, Bowen, queratoacantoma, CBC y CEC.
• El diagnóstico definitivo es histológico. La técnica de biopsia depende de sospecha, tamaño y localización; ante melanoma debe preservar Breslow y plan quirúrgico.
• Ganglios palpables, síntomas neurológicos/perineurales o sospecha de enfermedad avanzada requieren estudio especializado; no solicitar TAC/PET de cribado desde AP a toda lesión sospechosa.

Qué no hacer

No tranquilizar por diámetro <6 mm, ausencia de pigmento o crecimiento lento. No destruir, afeitar superficialmente ni tratar repetidamente como “verruga”, infección o eczema una lesión cambiante sin diagnóstico. Una fotografía sin escala, fecha y localización no sirve para demostrar estabilidad.

No perder

• Lesión pigmentada o no pigmentada cambiante, «patito feo», banda ungueal irregular que invade pliegue, lesión acral nueva o nódulo de crecimiento rápido.
• CEC en inmunodeprimido, labio/oreja, cicatriz/úlcera, gran tamaño, dolor/parestesias o adenopatía.
• Lesión periocular/nasal destructiva aunque parezca CBC lento.

Manejo inicial

• No destruir con crioterapia/curetaje una lesión sin diagnóstico seguro.
• Teledermatología urgente con fotografía clínica/dermatoscópica si está integrada en el circuito, sin demorar derivación presencial.
• La biopsia/exéresis debe respetar el circuito local oncológico y permitir estudio histológico completo; ante sospecha de melanoma no realizar afeitado superficial ni tratamiento empírico.
• El tratamiento definitivo es especializado (cirugía ± estadificación/terapias adicionales).

Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 42)

Ante una lesión tumoral ulcerada dudosa, la recopilación permite antiséptico o antibiótico tópico y revisión a los 15 días, con derivación si no se resuelve.

Discrepancia / actualización

NICE NG12 indica circuito de sospecha de cáncer ante melanoma o CEC y derivación no urgente solo para CBC típico de bajo riesgo. Un ensayo antibiótico no debe retrasar fotografías, teledermatología ni derivación si existen crecimiento, induración, pigmentación atípica, sangrado, dolor, inmunosupresión o cualquier sospecha clínica. Prevalece el circuito oncológico; la pauta de 15 días del manual solo sería razonable si la sospecha tumoral es realmente baja y queda revisión cerrada.

Tratamientos y estadificación de la recopilación (PDF pp. 39–42) · solo especialista/no iniciar en AP

• CBC superficial: terapia fotodinámica en 2 sesiones separadas por 1 semana; imiquimod 5 % 5 días/semana durante 6 semanas; o 5-fluorouracilo magistral 2 veces/día durante 6 semanas —el manual señala que esa presentación no está comercializada—. Si la reacción a imiquimod es intensa, el capítulo permite interrumpirlo unos días y valorar corticoide tópico; la reintroducción debe decidirla el prescriptor tras revisar la reacción.
• CEC: cirugía; la recopilación usa un margen general de 1 cm, que debe individualizar el equipo quirúrgico por tamaño, riesgo y localización.
• Melanoma: exéresis completa de la lesión sospechosa. Tras confirmación, amplía aproximadamente 0,5 cm en melanoma in situ, 1 cm en estadio I y 2 cm en estadio II. Plantea biopsia selectiva de ganglio centinela si Breslow >0,8 mm o si es menor pero ulcerado.
• El manual afirma que un ganglio centinela positivo conduce a linfadenectomía regional.

Discrepancia / actualización

El margen fijo de 1 cm para todo CEC procede de la recopilación. La guía BAD 2020 estratifica el margen clínico según riesgo —≥4 mm bajo, ≥6 mm alto y ≥10 mm muy alto— y exige control histológico; otros protocolos pueden variar. No convertir el «1 cm» del capítulo en una regla de exéresis desde AP: prevalecen el equipo dermatoquirúrgico y el circuito local.

NICE NG14 2022 matiza la biopsia de ganglio centinela: considerarla si Breslow 0,8–1,0 mm más ulceración, invasión linfovascular o índice mitótico ≥2, y si es >1,0 mm. Además, no recomienda linfadenectomía de compleción rutinaria ante micrometástasis detectada por ganglio centinela; se reserva para circunstancias seleccionadas tras comité. Estas recomendaciones actuales prevalecen sobre el algoritmo de la recopilación.

Derivación

• Circuito preferente de sospecha de cáncer: melanoma o CEC sospechoso; también lesión nodular no pigmentada compatible con melanoma. La recopilación exige valoración del melanoma en menos de 2 semanas; usar el circuito local más rápido disponible.
• CBC: derivación ordinaria si típico y de bajo riesgo; preferente si localización/tamaño pueden hacer perjudicial la demora, crecimiento rápido, recurrencia o inmunosupresión.
• Toda adenopatía sospechosa o síntomas de enfermedad avanzada → valoración preferente/hospitalaria según estado.

Seguimiento desde AP

• Confirmar que la derivación se ha completado y registrar el resultado histológico; no cerrar el episodio solo por enviar teledermatología.
• Tras un cáncer cutáneo, reforzar autoexploración y fotoprotección y revisar el resto de la piel cuando consulte por otra causa.
• Una lesión nueva durante el seguimiento se valora por sus propios signos de alarma: no esperar a la revisión programada de Dermatología.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 39–43)

Tras tratamiento propone seguimiento dermatológico al menos 3 años para CBC, al menos anual durante 5 años para CEC y de por vida para melanoma.

Discrepancia / actualización

NICE NG14 pauta el seguimiento del melanoma por estadio —1 año para IA y 5 años para IB–IV, con individualización posterior—, no seguimiento hospitalario vitalicio universal. En España prevalecen el protocolo del comité local, el estadio y el riesgo individual; mantener siempre autoexploración y acceso rápido ante nueva lesión.

Consejos

Fotoprotección de amplio espectro SPF 50+, ropa/sombra y evitar cabinas UV. Autoexploración mensual de toda la piel; consultar por cambio, herida que no cura, sangrado espontáneo o nódulo creciente. No esperar a que una lesión duela.

Discrepancia interna de la recopilación (PDF p. 42)

En antecedentes de cáncer cutáneo no melanoma aconseja FPS 50, pero en el apartado de melanoma llama «mínimo» a FPS 15. Esta guía unifica el consejo en SPF 50+ para pacientes con lesión sospechosa o antecedente de cáncer cutáneo, junto con ropa, sombra y evitación de quemaduras; el fotoprotector no sustituye estas medidas.

Referencias

• Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 6, PDF pp. 37–44.
• NICE NG12 — reconocimiento y derivación de cáncer cutáneo.
• NICE NG14 — evaluación y manejo del melanoma.
• British Association of Dermatologists — guía de carcinoma epidermoide cutáneo (2020).
• Dermatología 07 - Queratosis actínicas · Dermatología 13 - Lesiones cutáneas benignas.