Dermatología 07 - Queratosis actínicas

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Placa o mácula áspera/hiperqueratósica, a menudo mejor al tacto que a la vista, persistente en zona fotoexpuesta. Indica daño actínico y riesgo de CEC; valorar lesión individual y campo de cancerización.

Reconocimiento y diferencial

• Cara, cuero cabelludo alopécico, orejas, dorso de manos/antebrazos.
• Diferenciales: queratosis seborreica, verruga, poroqueratosis, CBC superficial, Bowen, léntigo maligno y CEC.
• Pigmentación irregular o lesión sin escama clara → no asumir QA.

Anamnesis y exploración

• Tiempo de evolución, crecimiento, dolor, sangrado, tratamientos previos y respuesta.
• Exposición solar acumulada, trabajo exterior, quemaduras, fototipo, inmunosupresión/trasplante y cáncer cutáneo previo.
• Palpar cada lesión: la induración o dolor ayudan a detectar posible invasión. Contar lesiones y medir el campo afectado, no solo la más llamativa.
• Explorar cuero cabelludo, orejas, cara, labios, antebrazos y dorso de manos, además del resto de la piel y ganglios si hay sospecha tumoral.

Hallazgo	Favorece QA	Hace replantear el diagnóstico
Superficie	Áspera, escama adherente	Aspecto perlado, verrugoso o borde en rodete
Palpación	Fina o hiperqueratósica superficial	Base infiltrada, nódulo o dolor
Pigmento	Puede existir, pero suele acompañar escama	Pigmento asimétrico, varios colores o evolución sin escama
Evolución	Persistencia lenta	Crecimiento rápido, ulceración o sangrado

Pruebas y qué no hacer

• Diagnóstico clínico si la lesión y el contexto son típicos.
• Dermatoscopia solo si existe formación; biopsia/derivación cuando hay signos de invasión, duda o fracaso repetido.
• No se indican analítica ni imagen para una QA típica.
• No iniciar tratamiento de campo sobre una lesión que pueda ser melanoma, CBC o CEC; separar primero la lesión que necesita histología.

No perder: posible CEC

Crecimiento rápido, induración/infiltración, dolor, ulceración, sangrado, cuerno cutáneo, fracaso repetido del tratamiento o inmunosupresión. Derivación preferente/biopsia según circuito.

Manejo inicial

• Fotoprotección SPF 50+, sombrero/ropa y revisión periódica de todo el tegumento.
• Si diagnóstico inequívoco, pocas lesiones y profesional entrenado: crioterapia según protocolo local. Revisar a las 3–4 semanas, como indica la recopilación; si persiste tras ciclos repetidos, no seguir destruyendo sin biopsia/derivación.
• Campo extenso, cara/cuero cabelludo o múltiples lesiones: derivar para elegir tratamiento de campo.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 48 y 50)

Con menos de 5 lesiones por campo, permite tratamiento dirigido y seguimiento; si hay campo establecido o no responde, derivación ordinaria. Tras crioterapia, la lesión debería haber desaparecido en 3–4 semanas y puede precisar otro ciclo. Si fracasan ciclos repetidos, biopsiar/derivar para descartar CEC. El capítulo no aporta tiempo de congelación: seguir protocolo y competencia local.

Tratamientos de campo (tras confirmar indicación)

• 5-fluorouracilo 4 %: capa fina 1 vez/día durante 4 semanas, si se tolera, para QA no hiperqueratósica/no hipertrófica de cara, orejas o cuero cabelludo en adulto según CIMA. La reacción inflamatoria local es esperable.
• Imiquimod 5 %: en adulto inmunocompetente, 3 noches/semana durante 4 semanas, dejar unas 8 h y descansar 4 semanas antes de valorar; si persisten lesiones puede realizarse otro ciclo de 4 semanas según CIMA. Máximo un sobre por aplicación y solo en el área autorizada.
• Tirbanibulina 1 %: capa fina 1 vez/día durante 5 días consecutivos, un sobre nuevo cada día, para un campo máximo de 25 cm² en cara/cuero cabelludo del adulto; reevaluar aproximadamente a las 8 semanas.
• Diclofenaco 3 %: en adulto, aplicar 2 veces/día durante 60–90 días; máximo 8 g/día y 200 cm² según CIMA. Menor reacción local, pero eficacia más lenta/modesta.

No iniciar tratamiento de campo si hay duda de melanoma/CEC. Explicar antes eritema, costras, erosión y cuándo suspender/consultar.

Seguridad antes de prescribir tratamiento de campo (CIMA)

• Tolak/5-FU: contraindicado en embarazo y lactancia, en hipersensibilidad al cacahuete o la soja por sus excipientes, y junto con brivudina, sorivudina o análogos —separar al menos 4 semanas—. No aplicarlo sobre heridas abiertas ni piel con la barrera alterada. Anticoncepción eficaz durante el tratamiento y después: 6 meses en mujeres y 3 meses en hombres. El déficit conocido de DPD exige vigilancia estrecha; no figura como contraindicación absoluta en esta ficha, pero hay que interrumpir ante sospecha de toxicidad sistémica.
• Aldara/imiquimod: precaución en embarazo y con inmunosupresores; no hay experiencia clínica en inmunodeprimidos.
• Klisyri/tirbanibulina: no recomendada en embarazo ni en mujer fértil sin anticoncepción; en lactancia, decidir entre interrumpir lactancia o tratamiento.
• Solaraze/diclofenaco: contraindicado en el tercer trimestre y si hubo asma, rinitis o urticaria por AAS/AINE. En el primer o segundo trimestre, usarlo solo si es absolutamente necesario, sobre menos del 30 % de superficie corporal y durante un máximo de 3 semanas: no aplicar la pauta estándar de 60–90 días durante el embarazo. Precaución en insuficiencia cardiaca, renal o hepática y antecedente de hemorragia/úlcera, sobre todo en áreas extensas o uso prolongado.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 48–49)

Coincide en 5-FU 4 % una vez/día durante un mes; imiquimod 5 % tres veces/semana durante dos ciclos de cuatro semanas; diclofenaco 3 % dos veces/día hasta tres meses; y tirbanibulina 1 % durante cinco días en 25 cm². Advierte de eritema, costras, erosiones o ampollas con 5-FU/imiquimod y de xerosis, prurito o dermatitis de contacto con diclofenaco.

Discrepancia / actualización

La recopilación no explica el intervalo entre ciclos de imiquimod ni todas las restricciones de superficie, localización y población. Prevalece CIMA: 4 semanas de descanso antes de valorar el segundo ciclo de imiquimod; tirbanibulina una vez/día y revisión alrededor de 8 semanas; diclofenaco 60–90 días. Usar siempre la ficha del producto dispensado.

Terapia fotodinámica de la recopilación (PDF p. 49) · solo especialista/no iniciar en AP

Metil-aminolevulinato o ácido aminolevulínico tópico bajo oclusión 2–3 h, seguido de iluminación —clásicamente roja— con dosis total de 37 J/cm². Es hospitalaria; después aconseja vaselina e intensa fotoprotección durante 48 h. Dolor durante la iluminación y eritema/costras posteriores son esperables.

Discrepancia / actualización

La recopilación atribuye a los fotoprotectores con fotoliasa capacidad de revertir parcialmente QA finas. No hay en esta nota una guía oficial vigente que justifique presentarlos como tratamiento de una QA. Se mantiene fotoprotección SPF 50+ como prevención; no sustituir crioterapia, tratamiento de campo ni biopsia/derivación con fotoliasa.

Derivación

• Preferente: cualquiera de los signos de posible CEC.
• Ordinaria: diagnóstico dudoso, campo, múltiples lesiones, inmunosupresión o falta de respuesta.

Seguimiento

• Documentar número, localización, campo, tratamiento y fecha prevista de revisión.
• Tras crioterapia, revisar resolución en 3–4 semanas; los tratamientos de campo se evalúan en el momento indicado por su ficha, no durante el pico inflamatorio.
• Si persiste una lesión concreta después de tratar correctamente el campo, reevaluarla de forma individual y descartar CEC.
• Mantener vigilancia periódica del resto de la piel: la QA es un marcador de daño actínico acumulado.

Copypaste de consejos

El tratamiento puede producir enrojecimiento y costras en la zona; no significa por sí solo infección. No lo aplique fuera del área indicada ni cerca de ojos/labios. Consulte si hay dolor intenso, pus, fiebre o ulceración profunda. Mantenga fotoprotección diaria y revisión de nuevas lesiones.

Referencias

• Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 7, PDF pp. 45–50.
• British Association of Dermatologists — guía de queratosis actínicas (2017).
• CIMA — Tolak 40 mg/g (5-FU 4 %).
• CIMA — Aldara 5 % (imiquimod).
• CIMA — Solaraze 30 mg/g (diclofenaco 3 %).
• CIMA — Klisyri 10 mg/g (tirbanibulina 1 %).
• CIMA — fichas técnicas oficiales.
• Dermatología 06 - Melanoma y cáncer cutáneo no melanoma.