EPOC: Diagnóstico y Manejo Crónico
Basado en: Guía GOLD 2025 / 2026
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se redefine en GOLD 2026 no solo por la limitación estática al flujo aéreo, sino por su “actividad” (inflamación continua y riesgo de exacerbación). El objetivo principal ahora es alcanzar un “Estado de Baja Actividad de la Enfermedad”.
Actividad de la enfermedad (GOLD 2026)
- Baja actividad: Sin exacerbaciones, sin empeoramiento de síntomas, sin pérdida acelerada de función pulmonar durante un periodo de tiempo.
- Estabilidad: Baja actividad mantenida sin exacerbaciones ni deterioro funcional.
- Control: Baja actividad + impacto sintomático por debajo de un umbral definido por el paciente.
El objetivo terapéutico es reducir la actividad de la enfermedad para prevenir exacerbaciones a corto y largo plazo.
Diagnóstico de EPOC: Espirometría
- La sospecha es clínica (disnea, tos crónica, expectoración) ante factores de riesgo (tabaquismo, contaminación ambiental).
- Diagnóstico Confirmatorio: Obliga a una Espirometría posbroncodilatador demostrando un cociente FEV1/FVC < 0.70.
- (Novedad GOLD 2025/26): Se avala el uso del Límite Inferior de la Normalidad (LIN) o los Z-Scores para evitar el sobrediagnóstico en jóvenes y ancianos sanos.
Gravedad Espirométrica en EPOC (Grados GOLD 1-4)
Se basa en el FEV1 posbroncodilatador:
- GOLD 1: Leve (FEV1 ≥ 80%).
- GOLD 2: Moderada (50% ≤ FEV1 < 80%).
- GOLD 3: Grave (30% ≤ FEV1 < 50%).
- GOLD 4: Muy grave (FEV1 < 30%).
Evaluación Clínica ABE: Grupos A, B y E
El tratamiento farmacológico inicial NO se basa en el grado espirométrico (1-4), sino en los Síntomas (disnea) y en el Riesgo de Exacerbación (A, B, E).
(Novedad GOLD 2026): El umbral para ser Grupo E se ha reducido: basta ≥ 1 exacerbación moderada o grave en el último año. Evidencia observacional demuestra que incluso 1 sola exacerbación moderada antes de iniciar tratamiento de mantenimiento aumenta significativamente el riesgo de eventos futuros (GOLD 2026, Fig. 2.13).
| Grupo | Exacerbaciones (Últimos 12 meses) | Síntomas (mMRC / CAAT) |
|---|---|---|
| A | 0 (cero) moderadas o graves | Poca disnea: mMRC 0-1 o CAAT < 10 |
| B | 0 (cero) moderadas o graves | Más síntomas: mMRC ≥ 2 o CAAT ≥ 10 |
| E | ≥ 1 moderada o grave | Cualquiera (el riesgo prima sobre los síntomas) |
Tratamiento Inicial de EPOC según Grupo ABE (Fig. 3.8)
(Para pacientes naïve a tratamiento de mantenimiento — GOLD 2026)
- Grupo A: Un broncodilatador (corta o larga duración); se prefiere LABA o LAMA si disponible, pero SABA/SAMA es aceptable en pacientes con disnea muy ocasional.
- Grupo B: Doble broncodilatación (LAMA + LABA) de inicio. Es el paso preferido en casi todos los pacientes sintomáticos.
- Grupo E:
- De entrada: LAMA + LABA.
- Considerar Triple Terapia Inicial (LAMA + LABA + ICS) si el recuento de Eosinófilos en Sangre (BEC) es ≥ 300 cél/µL.
Corticoides Inhalados (ICS) en EPOC: Cuándo Añadir y Cuándo Retirar
- Nunca prescribir monoterapias de ICS en la EPOC. Siempre van asociados a LAMA/LABA.
- No usar LABA+ICS; si hay indicación de ICS, la combinación LABA+LAMA+ICS es superior.
Cuándo AÑADIR ICS (GOLD 2026, Fig. 3.10):
| Indicación | Criterios |
|---|---|
| Fuertemente a favor | Hospitalización previa por EPOC, ≥ 2 exacerbaciones moderadas/año, Eos ≥ 300 cél/μL, asma concomitante |
| A favor | 1 exacerbación moderada/año, Eos 100-300 cél/μL |
| En contra | Neumonías de repetición, Eos < 100 cél/μL, infección micobacteriana previa |
Cuándo RETIRAR ICS:
- Considerar retirada si ICS se inició inapropiadamente, no hay respuesta clínica, o aparecen efectos adversos significativos (neumonía recurrente).
- No retirar si Eos ≥ 300 cél/μL → la desescalada se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones.
- Si Eos < 100 y sin exacerbaciones → puede retirarse con vigilancia estrecha.
Seguimiento y Ajuste Terapéutico en EPOC (Fig. 3.9)
Una vez iniciado el tratamiento, el seguimiento NO se basa en el grupo ABE inicial sino en los rasgos tratables predominantes:
Si predomina la DISNEA persistente:
- Monoterapia (LABA o LAMA) → escalar a LABA + LAMA
- Si persiste: considerar cambio de dispositivo/molécula, añadir ensifentrine, escalar rehabilitación pulmonar
Si predominan las EXACERBACIONES:
- Monoterapia → LABA + LAMA
- Si Eos < 100: considerar azitromicina (no fumadores), roflumilast (FEV1 < 50% + bronquitis crónica)
- Si Eos ≥ 100: escalar a LABA + LAMA + ICS (respuesta mayor con Eos ≥ 300)
- Si persisten exacerbaciones con triple terapia: añadir azitromicina, roflumilast, o terapia biológica
Terapias Biológicas en EPOC: Dupilumab, Mepolizumab y Ensifentrine
- Ensifentrine: Inhibidor dual PDE3/PDE4 inhalado. Posicionado en el algoritmo de seguimiento (Fig. 3.9) como opción add-on cuando LABA+LAMA no controla la disnea persistente.
- Terapias Biológicas (GOLD 2026, Fig. 3.11) — add-on tras triple terapia optimizada:
- Dupilumab (Anti-IL-4Rα, 300 mg/2 sem): requiere bronquitis crónica + Eos ≥ 300. Ensayos BOREAS y NOTUS: RR exacerbaciones 0.66-0.70, mejoría significativa de FEV1.
- Mepolizumab (Anti-IL-5, 100 mg/4 sem): Eos ≥ 150 (cribado) o ≥ 300 (año previo). Ensayos METREO/METREX/MATINEE: RR exacerbaciones 0.79-0.82; mejoría de FEV1 no significativa.
Tratamiento No Farmacológico en EPOC
En GOLD 2026, las intervenciones no farmacológicas son consideradas terapias modificadoras de la enfermedad centrales:
- Cese del hábito tabáquico — la intervención con mayor impacto en la historia natural.
- Rehabilitación Pulmonar: Obligatoria en Grupos B y E.
- Vacunación (GOLD 2026, Fig. 3.6):
- Influenza anual (Evidencia B)
- Neumocócica: PCV21 o PCV20, una dosis (Evidencia B)
- VRS (Virus Sincitial Respiratorio): ≥ 50 años y/o enfermedad pulmonar o cardíaca crónica (Evidencia A)
- Tdap (tosferina/difteria/tétanos): si no vacunado en adolescencia (Evidencia B)
- Herpes Zóster: > 50 años (Evidencia B)
- COVID-19 según recomendaciones vigentes (Evidencia B)
Para episodios agudos y hospitalización, consultar: EPOC - Exacerbación y Manejo Agudo.