Definición
Interrupción brusca del flujo sanguíneo cerebral por obstrucción arterial que produce un déficit neurológico focal de duración ≥24 h (o <24h con evidencia de infarto en neuroimagen). Incluye AIT si la clínica se resuelve antes de las 24h sin lesión en imagen.
Etiología / Clasificación TOAST
| Subtipo | Frecuencia | Características |
|---|---|---|
| Cardioembólico | 35% | FA, valvulopatías, endocarditis, IAM reciente, foramen oval permeable |
| Criptogénico | 25-30% | Sin causa identificada tras estudio completo |
| Aterosclerosis grandes vasos | 15-20% | Estenosis carotídea/vertebral >50%, placa ulcerada |
| Enfermedad pequeño vaso | 20-25% | Lacunar; HTA, DM como factores de riesgo |
| Causa conocida | 5% | Vasculitis, disección, hipercoagulabilidad, tóxicos |
Clínica
Síntomas de alarma según territorio:
- ACM: debilidad/déficit sensitivo contralateral (hemisíndrome), afasia (hemisferio dominante), hemianopsia, desviación oculocefálica ipsilateral, heminegligencia
- ACA: paraparesia/paraplegia, incontinencia
- ACP: hemianopsia homónima, agnosia visual, ataxia
- Tronco/fosa posterior: diplopía, disfagia, ataxia, síndrome alterno, vértigo intenso + signos centrales
- Lacunar: 5 síndromes clásicos (motor puro, sensitivo puro, ataxia-hemiparesia, disartria-mano torpe, sensitivo-motor)
Diagnóstico
Escalas clínicas
NIHSS (0-42 puntos):
| Ítem | Puntuación |
|---|---|
| Nivel de conciencia (ordenes/preguntas) | 0-3 + 0-2 + 0-2 |
| Mirada conjugada | 0-2 |
| Campos visuales | 0-3 |
| Paresia facial | 0-3 |
| Motor brazo D/I | 0-4 c/u |
| Motor pierna D/I | 0-4 c/u |
| Ataxia de extremidades | 0-2 |
| Sensibilidad | 0-2 |
| Lenguaje/afasia | 0-3 |
| Disartria | 0-2 |
| Extinción/inatención | 0-2 |
Interpretación: leve <5, moderado 5-14, moderado-grave 15-20, grave >20.
Escala canadiense (para TIA y clínica menor):
- Sirve para estratificar riesgo de ictus tras AIT
ABCD2 (riesgo de ictus tras AIT):
| Factor | Puntos |
|---|---|
| Edad ≥60 años | 1 |
| TA ≥140/90 | 1 |
| Clínica: hemiparesia (2) o disfasia sin hemiparesia (1) | 0-2 |
| Duración: ≥60 min (2) o 10-59 min (1) | 0-2 |
| Diabetes | 1 |
Riesgo alto: ≥4 puntos → ingreso hospitalario urgente.
ASPECTS (escala Alberta Stroke Program Early CT Score):
- TC simple: 10 regiones del territorio de la ACM (BG, C, I, MCA cortical 1-6)
- ASPECTS ≥6 = candidato a trombectomía
- Cada región afectada resta 1 punto
Código Ictus — Criterios de activación
Activar si inicio de síntomas <24h (o despertar con déficit):
- NIHSS ≥4, O BIEN
- Déficit motor + afasia súbita / ataxia / diplopia / amaurosis fugaz
- Excluir: paciente terminal, coma previo, edad biológica muy avanzada
Pruebas urgentes:
- TC craneal simple (sin contraste): descartar hemorragia
- TC perfusión + angio-TC: para candidatos a trombectomía
- Analítica urgente: hemograma, coagulación, glucemia, función renal, iones, ECG
- Neuroimagen en ≤25 min desde llegada; tratamiento fibrinolítico en ≤60 min
Tratamiento
Fibrinólisis intravenosa
Indicaciones:
- Ictus isquémico con NIHSS ≥4 y <25
- Inicio de síntomas <4,5 horas
- TC sin hemorragia ni hipodensidad >1/3 del territorio
- TA <185/110 (tratar si es necesario)
- Glucemia 50-400 mg/dL
Contraindicaciones absolutas principales:
- Hemorragia intracraneal previa
- Cirugía/TCE/ictus grave últimas 3 meses
- Anticoagulación activa (warfarina con INR >1,7; HBPM <48h; DOAC con niveles detectables)
- Plaquetas <100.000, INR >1,7, TTPA >40s
Fármaco y dosis:
| Fármaco | Dosis | Administración |
|---|---|---|
| Alteplasa (tPA) | 0,9 mg/kg (máx 90 mg) | 10% en bolo IV en 1 min, 90% restante en 60 min |
| Tenecteplasa | 0,25 mg/kg (máx 25 mg) | Bolo IV único |
Tenecteplasa es preferible en candidatos a trombectomía (evidencia creciente).
Trombectomía mecánica
Criterios generales:
- Oclusión de gran vaso: TICA / ACM-M1 (y casos seleccionados M2, basilar, ACP)
- NIHSS ≥6 (generalizar), aunque se puede valorar con NIHSS <6 si incapacitante
- ASPECTS ≥6 en TC o área de penumbra salvable en TC perfusión
- Inicio <6 h (o hasta 24 h si criterios de imagen: DAWN/DEFUSE-3)
- Sin límite de edad si buen estado funcional previo (Rankin <3)
Control de tensión arterial
| Situación | Objetivo |
|---|---|
| Candidato a fibrinólisis (antes) | <185/110 mmHg |
| Tras fibrinólisis (primeras 24 h) | <180/105 mmHg |
| No candidato a reperfusión | Permitir hasta 220/120 mmHg (no bajar salvo >220 sostenida) |
Fármacos IV de elección: labetalol, nicardipino, urapidilo.
Tratamiento antiplaquetario/anticoagulante
Ictus isquémico no cardioembólico:
- AAS 300 mg VO en urgencias (si no se ha dado fibrinólisis)
- Doble antiagregación AAS + clopidogrel en primeras 24 h si NIHSS ≤3 o AIT de alto riesgo (protocolo POINT/CHANCE)
Ictus cardioembólico (FA):
- Anticoagulación: iniciar en función de tamaño del infarto y riesgo hemorrágico
- AIT/infarto pequeño: iniciar DOAC en 24-48 h
- Infarto moderado: iniciar a los 3 días
- Infarto grande (>1/3 ACM): diferir 7-14 días
Medidas generales
- Monitorización continua: TA, FC, SpO2, glucemia, temperatura
- O2 si SpO2 <94%
- Glucemia: 140-180 mg/dL (insulina si >180, glucosa si <60)
- Temperatura: antitérmicos si >37,5°C (paracetamol)
- Inicio de rehabilitación precoz (>24 h en estables)
- NPO si disfagia hasta valoración (disfagia: NIHSS ≥5)
AIT — Manejo en urgencias
- Neuroimagen urgente (TC o RM): descartar ictus establecido, estenosis carotídea
- ECG + Holter si sin causa identificada
- Eco Doppler carotídeo urgente si sospecha arteroesclerosis grandes vasos
- ABCD2 ≥4 o síntomas fluctuantes/en racimo → ingreso urgente
- Antiagregación inmediata: AAS 300 mg + clopidogrel 300 mg carga, luego doble antiagregación 21 días
- Estatinas de alta potencia (atorvastatina 80 mg) desde el inicio
- Si estenosis carotídea ≥70% sintomática: endarterectomía precoz (<2 semanas)
Seguimiento / Pronóstico
- Escala de Rankin modificada (mRS 0-6) para evaluar funcionalidad al alta
- Recurrencia en primer año: 10-15%; mayor riesgo en primera semana
- Ingreso en unidad de ictus reduce mortalidad y morbilidad un 20-25%