Definición
Síntomas vestibulares (vértigo, mareo, inestabilidad) representan ~12% de las consultas neurológicas en urgencias. Clasificación sindrómica basada en la cronología:
| Síndrome | Duración | Patrón | Ejemplo típico |
|---|---|---|---|
| Vestibular Agudo (SVA) | Días a semanas | Único, continuo | Neuritis vestibular, ictus cerebeloso |
| Vestibular Recurrente (SVR) | Segundos a horas | Crisis múltiples | VPPB, Menière, migraña vestibular |
| Vestibular Crónico (SVC) | Meses a años | Progresivo | Vestibulopatía bilateral, MPPP |
Etiología
SVA — causas de origen central (más peligrosas)
- Ictus vertebrobasilar (cerebeloso o troncoencefálico): hasta 25% de los SVA
- Hemorragia cerebelosa
- Esclerosis múltiple
- Encefalitis de Wernicke
SVR — causas frecuentes
- VPPB (más frecuente): segundos, posicional
- Enfermedad de Menière: 20 min - 12 h, con hipoacusia fluctuante y acúfenos
- Migraña vestibular: minutos a 72 h, asociada a características migrañosas
- Paroxismia vestibular: <1 min, estereotipada
SVA — causas periféricas (más frecuentes)
- Neuritis vestibular: SVA sin hipoacusia ni síntomas auditivos
Clínica
Signos de alarma — descartar origen central siempre
- Alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica
- Cefalea occipital o cervical intensa (disección arteria vertebral)
- Focalidad neurológica: diplopía, disartria, disfagia, disfasia, síndrome de Horner, alteraciones sensitivas cruzadas
- Cefalea en trueno o anormalmente intensa
- Primer episodio de vértigo en anciano con factores de riesgo vascular
Nistagmo: periférico vs central
| Característica | Periférico | Central |
|---|---|---|
| Dirección | Unidireccional, horizontal-rotatorio | Variable, puede ser vertical, multidireccional |
| Ley de Alexander | Aumenta mirando a fase rápida | No cumple |
| Fijación visual | Inhibe el nistagmo | No lo inhibe |
Diagnóstico
Algoritmo triage-titrate-test (SVA)
- Triage: excluir causas sistémicas (glucemia, hemograma, bioquímica, ECG)
- Titrate (Cronología): determinar si es SVA, SVR o SVC → orienta el examen
- Test (Examen dirigido): aplicar el protocolo adecuado al síndrome
Protocolo HINTS (para SVA — diferencia periférico vs central)
| Componente | Periférico (benigno) | Central (alerta) |
|---|---|---|
| H — Head Impulse Test (HI) | Positivo (sacada compensatoria) | Negativo (RVO conservado) |
| I — Nystagmus | Unidireccional, horizontal-rotatorio | Multidireccional o vertical |
| TS — Test of Skew | Ausente | Presente (desconjugación vertical) |
| HINTS-plus (+hipoacusia) | Hipoacusia periférica | — |
HINTS-plus tiene sensibilidad 99,1% y especificidad 84,4% para detectar ictus en SVA. ¡Ojo! HINTS solo aplica en SVA (NO en SVR sin nistagmo espontáneo).
Indicación de neuroimagen urgente (RM con DWI fosa posterior):
- HINTS sugestivo de centralidad (HI negativo, nistagmo multidireccional, skew presente)
- Cefalea occipital o focalidad neurológica asociada
- Respuesta pobre a 3 maniobras de VPPB
VPPB — maniobras diagnósticas
| Canal afecto | Maniobra diagnóstica | Maniobra terapéutica |
|---|---|---|
| Posterior (más frecuente) | Dix-Hallpike | Epley / Semont |
| Horizontal — conductolitiasis | McClure | Lempert (barbacoa) |
| Horizontal — cupulolitiasis | McClure | Gufoni |
| Superior | Hiperextensión cefálica | Yacovino / Epley inversa |
Para VPPB posterior (Dix-Hallpike): nistagmo geotrópico (bate hacia el suelo), con latencia, extinguible, posicional. Reproductibilidad del nistagmo = diagnóstico.
Sospecha de VPPB central si: nistagmo sin sensación de vértigo, cambia de dirección al repetir el test, o no responde a 3 maniobras.
Menière — criterios diagnósticos (Bárány 2015)
- ≥2 episodios de vértigo espontáneo (20 min — 12 h)
- Hipoacusia neurosensorial documentada audiométricamente en el oído afecto
- Síntomas auditivos fluctuantes (hipoacusia, acúfenos o plenitud ótica)
- No explicado por otro diagnóstico vestibular
Tratamiento
Neuritis vestibular (SVA periférico)
- Corticoides: prednisona 1 mg/kg/día (máx 80 mg), 5 días → pauta de descenso 5 días
- Si intolerancia oral: Metilprednisolona IV equivalente (1 mg prednisona = 0,8 mg metilprednisolona)
- Primeras 24-48h (síntomático): antihistamínicos (dimenhidrato), antivertiginosos (sulpirida), antieméticos (ondansetrón). NO prolongar más de 48h → dificulta la compensación central
- Rehabilitación vestibular: iniciar precozmente (movimientos de rotación cervical con mirada fija en diana)
- Si lesiones herpéticas: añadir aciclovir o valaciclovir oral
VPPB
- Maniobras de reposicionamiento (primera línea): Epley o Semont para canal posterior
- Tasa de fracaso: 12,5% → VPPB refractarios requieren seguimiento especializado
- No requiere tratamiento farmacológico específico
- Restricciones posturales postmaniobra: no demostrado beneficio claro
Menière en urgencias
Primer episodio (debut):
- Sedante vestibular (sulpirida o dimenhidrato) + betahistina 24 mg/12h + torasemida 5 mg/24h
- Confirmar diagnóstico ambulatoriamente con audiometría
Menière conocido en crisis:
- Betahistina 24 mg/8h + furosemida 40 mg/24h
- Ajuste ambulatorio del tratamiento de mantenimiento
Migraña vestibular
- Agudo: sedantes vestibulares (sulpirida, dimenhidrato)
- Preventivo: topiramato, flunarizina (ajuste ambulatorio)
Paroxismia vestibular (SVR paroxismal)
- Carbamazepina o oxcarbazepina (bloqueantes canales sodio)
MPPP (Mareo postural perceptivo persistente)
- Explicar naturaleza funcional al paciente
- Rehabilitación vestibular + ISRS si ansiedad/pánico asociado
Seguimiento / Pronóstico
- Neuritis vestibular: recuperación progresiva en semanas-meses; 30% evoluciona a SVC con inestabilidad crónica
- VPPB: resolución con maniobras en >85% de casos; recurrencia frecuente (~30% al año)
- Menière: curso progresivo con pérdida auditiva definitiva en fases avanzadas; 30-40% afectación bilateral
- Ictus cerebeloso: diagnóstico tardío frecuente (TC normal en 24-48h); RM con DWI imprescindible
Referencias
- Ictus Isquémico (diagnóstico diferencial SVA de origen central)
- Migraña - Guía Terapéutica Completa (migraña vestibular)
- Metilprednisolona
- Carbamazepina