Carbamazepina
Clase: Antiepiléptico de primera generación / Estabilizador del ánimo / Analgésico neuropático. Fuente: Ficha Técnica CIMA AEMPS, Manual 12 de Octubre, Guías SEN.
1. Mecanismo de Acción
Derivado dibenzazepínico con estructura similar a los antidepresivos tricíclicos. Su mecanismo principal es el bloqueo uso-dependiente de canales de sodio dependientes de voltaje, estabilizando la membrana neuronal en estado de inactivación e inhibiendo las descargas repetitivas de alta frecuencia características de los focos epilépticos. A nivel del triángulo sensitivo del trigémino, este bloqueo inhibe las descargas paroxísticas responsables del dolor en la neuralgia trigeminal.
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Epilepsia Focal (Crisis Parciales con o sin Generalización): Primera línea en epilepsias focales en adultos (junto a oxcarbazepina).
- Neuralgia del Trigémino: Primera línea absoluta con mayor nivel de evidencia (NNT= 1.7). Produce remisión o reducción muy significativa del dolor en > 70% de los pacientes.
- Trastorno Bipolar: Estabilizador del ánimo alternativo al litio (especialmente en cicladores rápidos o fases mixtas).
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Bloqueos AV de alto grado: Peligroso por su efecto depresor sobre la conducción cardíaca.
- IMAO concurrentes o en las últimas 2 semanas.
- Porfiria Aguda Intermitente y afines: Contraindicación absoluta.
- Dyscrasias hematológicas previas relacionadas con el fármaco.
- Interacción CYP3A4 — Auto-inductor Potente: La carbamazepina induce su propio metabolismo y el de docenas de fármacos (anticoagulantes orales, anticonceptivos hormonales, corticoides, inmunosupresores, estatinas, antiretrovirales). Revisar SIEMPRE interacciones al iniciar o retirar.
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Neurológicas (inicio): Diplopía, mareos, ataxia y somnolencia (frecuentísimos al inicio; reducir con escalada lenta).
- Dermatológicas: Exantema maculopapular leve (5-10%; suspender si progresa), síndrome de Stevens-Johnson/NET (grave, más frecuente en portadores del alelo HLA-B*1502 — poblaciones asiáticas).
- Hiponatremia por SIADH: Secreción inadecuada de ADH — monitorizar sodio al inicio y periódicamente.
- Hematológicas: Leucopenia/aplasia (rara; hemograma basal y control periódico).
- Teratogénica: Espina bífida y otras anomalías del tubo neural (categoría D). Suplementar ácido fólico 5 mg/día.
5. Posología y Administración
- Epilepsia Focal (Adultos):
- Inicio: 100-200 mg/día en 1-2 tomas, con escalada gradual.
- Mantenimiento: 400-1200 mg/día en 2-3 tomas (o formulación retard 1-2 veces/día).
- Niveles terapéuticos: 4-12 µg/mL (8-12 en status epiléptico).
- Neuralgia del Trigémino:
- Inicio: 100 mg 2 veces/día; escalada lenta hasta control del dolor.
- Dosis eficaz habitual: 400-800 mg/día. Muchos pacientes pueden reducir la dosis tras el periodo agudo.
6. Perlas Clínicas 💡
Perla 1 — HLA-B*1502 y Stevens-Johnson
En pacientes de origen asiático (chino, tailandés, malayo, filipino, vietnamita), la carbamazepina tiene un riesgo hasta 10 veces mayor de producir síndrome de Stevens-Johnson o NET por la alta prevalencia del alelo HLA-B*1502. La AEMPS recomienda genotipar antes de iniciar carbamazepina en estas poblaciones si es factible.
Perla 2 — La Carbamazepina Anula los Anticonceptivos Hormonales
La inducción del CYP3A4 por carbamazepina reduce drásticamente los niveles de etinilestradiol y progestágenos de los anticonceptivos hormonales (píldora, parche, anillo vaginal). Las pacientes epilépticas que toman CBZ y no desean embarazo deben usar métodos no hormonales (dispositivo intrauterino de cobre) o anticonceptivos de muy alta dosis bajo supervisión.
Perla 3 — Neuralgia del Trigémino: Primera Línea con Mayor Evidencia
La carbamazepina tiene el nivel de evidencia más alto (Clase I) y el NNT más bajo (1.7) de todos los fármacos para la neuralgia del trigémino. La oxcarbazepina (mejor tolerada) es una alternativa razonable con menor interacción farmacológica. Si hay refractariedad, considerar cirugía (descompresión microvascular de Jannetta).