Tratamiento de la Dislipemia
Concepto clave: el tratamiento de la dislipemia se construye sobre 2 pilares simultáneos: (1) estilo de vida como base permanente (dieta, actividad física, peso, abstinencia de tabaco), y (2) terapia hipolipemiante (LLT) escalonada — estatina como primera línea, intensificada con ezetimibe si no se alcanzan objetivos LDL-C, después PCSK9 mAb o inclisirán (siRNA), y como alternativa ácido bempedoico o resinas. Para hipertrigliceridemia primaria con riesgo cardiovascular añadido, el agente que ha demostrado reducción de eventos es el icosapent ethyl (EPA puro). La niacina ha caído en desuso (CVOTs negativos). El olezarsén (ASO anti-apoC-III) es la novedad 2026 para FCS.
Marco general — Lipoprotein Goals (Figure 1, AHA/ACC 2026 p 17)
Los objetivos de LDL-C, no-HDL-C y ApoB se estratifican según la categoría de riesgo del paciente.
| Población | LDL-C / no-HDL-C / ApoB | Comentario |
|---|---|---|
| Prevención primaria PREVENT-ASCVD ≥10% | <100 / <130 / <90 mg/dL | Aplicar ApoB si TG 150-499 |
| Prevención primaria con clínica de mayor riesgo | <70 / <100 / <80 | |
| Hipercolesterolemia severa sin FH ni ASCVD | <100 / <130 / <90 | |
| Hipercolesterolemia severa con FH, FRCV o aterosclerosis subclínica | <70 / <100 / <80 | |
| Hipercolesterolemia severa o HeFH con ASCVD clínica | <55 / <85 / <65 | |
| DM sin modificadores de riesgo ASCVD | <100 / <130 / <90 | |
| DM con modificadores de riesgo ASCVD | <70 / <100 / <80 | |
| Aterosclerosis subclínica CAC 1-99 (<p75) | <100 / <130 | |
| Aterosclerosis subclínica CAC 100-299 o ≥p75 (o 300-999) | <70 / <85 / <55 | |
| Aterosclerosis subclínica CAC ≥1000 | <55 / — / <55 | |
| HiperTG <50 a sin enhancers | (sin objetivo específico) | |
| HiperTG con ASCVD no muy alto riesgo | <70 / — / <70 | |
| HiperTG con ≥1 FRCV (40-75 a) | <70 | |
| HiperTG + ASCVD muy alto riesgo | <55 / — / <55 | |
| ASCVD clínica no muy alto riesgo | <70 (objetivo opcional <55 / <85 / <55) | |
| ASCVD clínica muy alto riesgo | <55 / — / <55 | + ERC ⇒ todo |
Ver detalle de prevención primaria en Prevención Primaria de ASCVD y secundaria en Prevención Secundaria de ASCVD.
Estilo de vida (§4.1)
§4.1.1 Prevención primordial — niñez y vida adulta
COR 1, A
En niños y adultos sanos, promover y reforzar de por vida hábitos saludables (patrón dietético, actividad física, mantenimiento del peso, sueño, manejo del estrés y abstinencia de tabaco) para reducir el riesgo de dislipemia y ASCVD.
§4.1.2 Patrón dietético para reducir LDL-C
COR 1, B-R
Dieta rica en frutas, verduras, frutos secos, legumbres, granos integrales, fibra, sustituyendo grasas saturadas y trans por mono- y poliinsaturadas.
| Patrón / componente | Reducción media de LDL-C |
|---|---|
| Mediterránea vs omnívora (16 sem) | ↓ 14,8 mg/dL |
| Vegana / vegetariana vs omnívora | ↓ 11,6 mg/dL |
| Portfolio diet (frutos secos + soja + fibra + esteroles) | ↓ 26 mg/dL |
| Frutos secos (1 ración/día) | ↓ 4,8 mg/dL |
| Avena (3 raciones/día = 28 g/d) | ↓ 5 mg/dL |
Patrones sólidos: Mediterránea, DASH, vegetariana / vegana. Reducción adicional de saturadas y trans.
§4.1.2.2 Estilo de vida en hipertrigliceridemia (Figura 2 AHA/ACC 2026 p 19)
| Parámetro | TG 150-499 | TG 500-999 | TG ≥1000 |
|---|---|---|---|
| Azúcares añadidos (% calorías) | <6% | <5% | Eliminar |
| Grasa total (% calorías) | 30-35% | 20-25%‡ | 10-15%§ |
| Alcohol | Evitar | Abstinencia completa | Abstinencia completa |
| Actividad física | ≥150 min/sem moderada + 2 d/sem resistencia | idem | idem |
| Pérdida de peso | 5-10% si sobrepeso/obesidad | idem | idem |
‡ Algunos pacientes con antecedente de pancreatitis pueden requerir 10-15%. § Limitación temporal hasta aclarar quilomicrones; suplementar vitaminas liposolubles y MCT.
COR 1, B-NR (3 recomendaciones)
- TG 500-999: dieta baja en azúcares + grasa moderada + sin alcohol — útil para reducir TG y prevenir pancreatitis.
- TG ≥1000: dieta muy baja en grasa + sin azúcares simples + sin alcohol — reduce TG y prevención de pancreatitis.
- TG ≥150 (no ayuno) o ≥175 (ayuno): pérdida de peso 5-10%, ejercicio aerobio + resistencia.
§4.1.3 Peso
COR 1, B-NR
En sobrepeso u obesidad con dislipemia, counseling y tratamiento para pérdida ≥5%. Por kg perdido: TG ↓ ~4 mg/dL. Los agonistas GLP-1 han mostrado efecto adicional sobre el perfil lipídico (más allá del peso), con beneficios CV en estudios CVOT.
§4.1.4 Actividad física
COR 1, B-R
En dislipemia: actividad aerobia moderada-vigorosa ≥150 min/sem + ejercicio de resistencia 2 d/sem. Mejora HDL-C, ↓ TG, efecto modesto y variable sobre LDL-C. Meta-análisis 148 RCTs: HDL-C +2,1 mg/dL · LDL-C −7,2 mg/dL · TG −8,0 mg/dL.
§4.1.5 Suplementos dietéticos
COR 3 No Benefit, B-R
En dislipemia, los suplementos dietéticos NO se recomiendan para reducir LDL-C ni TG (datos limitados, beneficio inconsistente). Aceite de pescado no prescripción, ajo, cúrcuma, esteroles vegetales, levadura roja de arroz, berberina, canela: todos sin reducción significativa vs placebo. Aceite de pescado en HiperTG: aumenta LDL-C y riesgo de fibrilación auricular.
Estudio SPORT: rosuvastatina 5 mg/d ↓ LDL-C 37,9% vs 0% para suplementos.
§4.1.6 Cuándo derivar a dietista (RDN)
| Recomendación | COR/LOE |
|---|---|
| TG ≥1000 mg/dL (11,3 mmol/L) → terapia nutricional individualizada por RDN | COR 1, B-NR |
| TG 500-999 mg/dL + síndrome CKM | COR 2a, B-NR |
Farmacoterapia — Table 5 (resumen por clase)
Hipolipemiantes LDL-C (§4.2.1.2)
| Clase | Mecanismo | Fármacos | Dosis | Vía / pauta | ↓ LDL-C esperada |
|---|---|---|---|---|---|
| Estatinas | Inhibe HMG-CoA reductasa → ↑ receptores LDL hepáticos | Atorva, Rosu, Sim, Prava, Lova, Fluva, Pitava | Ver Tabla 6 | Oral, 1×/d | 18-55% según fármaco/dosis |
| Inhibidor absorción | Bloquea NPC1L1 (transportador esterol) intestinal y biliar | Ezetimibe | 10 mg | Oral, 1×/d | 18% mono · +25% sumado a estatina |
| PCSK9 mAb | Anticuerpo monoclonal humano; bloquea PCSK9 circulante → ↓ degradación del receptor LDL | Alirocumab · Evolocumab | Aliro 75-150 mg c/2 sem o 300 mg c/4 sem · Evo 140 mg c/2 sem o 420 mg/mes | SC | 45-64% (HoFH-LDLR variant: 21-31%) |
| Inhibidor PCSK9 (siRNA) | RNA interference → degrada mRNA PCSK9 hepático | Inclisirán | 284 mg | SC — inicio + 3 m + cada 6 m | 48-52% Tabla 5 (CVOT en curso); ver Inclisirán §6 para datos pivotales (~50% individual / 45,8% pooled placebo-corrected en intolerantes) |
| ATP-citrato liasa | Inhibe la enzima upstream de HMG-CoA reductasa; profármaco activado solo en hígado (no efecto muscular) | Ácido bempedoico | 180 mg | Oral, 1×/d | 21-24% mono · +17-18% con estatina |
| Resinas | Secuestran ác. biliares, ↑ conversión hepática colesterol→ác. biliares, ↑ receptor LDL | Colestiramina · Colesevelam · Colestipol | Cole 8-16 g · Coleseve 3,75 g · Coles 2-16 g | Oral, 1-2×/d | 10-27% — limitadas por GI; ↑ TG (evitar si TG ≥300) |
Hipolipemiantes LDL-C aprobados solo en HoFH
| Fármaco | Mecanismo | Dosis | Vía | ↓ LDL-C |
|---|---|---|---|---|
| Lomitapida | Inhibe MTP (microsomal TG transfer protein) → ↓ ensamblaje VLDL/quilomicrones con apoB | 5-60 mg/d | Oral | 40-50% |
| Evinacumab-dgnb | mAb anti-ANGPTL3 → ↑ aclaramiento VLDL remnants vía LDLR-independiente | 15 mg/kg cada 4 sem | IV | 49% |
Hipolipemiantes triglicéridos (§4.2.1.3)
| Clase | Fármacos | Dosis | ↓ TG | Comentario |
|---|---|---|---|---|
| Fibratos (PPAR-α) | Fenofibrato 40-200 mg · Fenofíbrico 35-135 mg · Gemfibrozilo 600 mg | Oral 1-2×/d | 30-50% | Primera línea en HiperTG severa (≥500). Gemfibrozilo NO con estatina (rabdomiólisis). Reducir dosis en ERC, evitar en ERC severa |
| Omega-3 ác. grasos | Icosapent ethyl 4 g · Omega-3 ethyl esters (DHA+EPA) 4 g | Oral con comida 1-2×/d | 15-61% | Icosapent ethyl reduce eventos CV (REDUCE-IT, en DM2 + estatina con TG 150-499); EPA puro · DHA puede ↑ LDL-C (no apoB) |
| Niacina | ER 500-2000 mg · IR 250-6000 mg | Oral 1-3×/d | ER 10-30% · IR 20-50% | CVOTs no muestran reducción de eventos sumada a estatina. Última línea. Resistencia insulínica, flushing, hepatotoxicidad |
| ASO anti-apoC-III | Olezarsén | 80 mg | SC mensual | TG ↓ 30% (placebo-corrected 42,5%) |
Ver disponibilidad y dosificación local en las fichas de fármaco: Atorvastatina · Rosuvastatina · Ezetimibe · Evolocumab · Inclisirán.
Estatinas (§4.2.1.1)
Tabla 6 — Intensidad de la estatina (AHA/ACC 2026 p 27)
| Intensidad | ↓ LDL-C esperada | Estatinas preferidas | Otras |
|---|---|---|---|
| Alta | ≥50% | Atorvastatina (40 mg) 80 mg · Rosuvastatina 20 mg (40 mg) | — |
| Moderada | 30-49% | Atorva 10 mg (20 mg) · Rosu (5 mg) 10 mg | Fluvastatina XL 80 mg, Fluvastatina 40 BID, Lovastatina 40 (80) mg, Pitavastatina 1-4 mg, Pravastatina 40 (80) mg, Simvastatina 20-40 mg‡ |
| Baja | <30% | — | Fluvastatina 20-40 mg, Lovastatina 20 mg, Pravastatina 10-20 mg, Simvastatina 10 mg |
‡ Simvastatina 80 mg: evaluada en RCT pero NO recomendada por la FDA (riesgo aumentado de miopatía y rabdomiólisis).
Tabla 7 — Farmacocinética (resumen, AHA/ACC 2026 p 28)
| Estatina | Biodisp. % | t½ (h) | CYP | % renal | Lipofílica | Comentario clínico |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Atorvastatina | 14 | 14 | 3A4 | <2 | Sí | Cualquier hora del día (vida media larga) — interacciones con macrólidos, azoles, IP-VIH |
| Rosuvastatina | 20 | 19 | 2C9 mínimo | 10 | No | Cualquier hora — ajustar si CrCl <30 o cirrosis avanzada |
| Pitavastatina | 43-51 | 12 | 2C9, 2C8 | 15 | Sí | Mínimas interacciones (no 3A4); 1-4 mg |
| Pravastatina | 17 | 1,8 | Sin CYP | 20 | No | Buena en politerapia con CYP3A4 |
| Simvastatina | <5 | 2 | 3A4 | 13 | Sí | Múltiples interacciones; 80 mg fuera de uso |
| Lovastatina | <5 | 2-3 | 3A4 | 10 | Sí | |
| Fluvastatina | 24 | 3 | 2C9 | 5 | Sí |
Tabla 8 — Interacciones farmacológicas relevantes (resumen)
Evitar con CUALQUIER estatina
- Gemfibrozilo — combinación con cualquier estatina aumenta riesgo de rabdomiólisis.
Estrategias de mitigación con estatina (cambio de estatina, dosis menor, monitorización)
- Macrólidos: claritromicina, eritromicina, telitromicina
- Azoles antifúngicos: ketoconazol, itraconazol, fluconazol, posaconazol, voriconazol
- IP-VIH y antivirales: atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir, tipranavir/ritonavir, fosamprenavir, nelfinavir, nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), boceprevir, telaprevir, cobicistat
- Antiarrítmicos: amiodarona, dronedarona, ranolazina
- Antagonistas Ca: diltiazem, verapamilo, amlodipino
- Inmunosupresores: ciclosporina, danazol
- Otros: colchicina, niacina ≥1 g/d, fenofibrato, fenofíbrico, lomitapida, nefazodona, rifampicina, warfarina
Ascendencia este-asiática → mayor susceptibilidad a efectos adversos de estatinas (especialmente rosuvastatina): iniciar a la mitad de dosis.
Ver Síntomas Musculares por Estatinas (SAMS) para manejo de mialgias / intolerancia.
Algoritmo escalonado en LDL-C primaria (§4.2.1.2)
flowchart TD A["Indicación de LLT<br/>(según riesgo + categoría)"] --> B["1- Estatina<br/>(intensidad según objetivo<br/>y categoría de riesgo)"] B --> C{¿Objetivo LDL-C alcanzado<br/>+ adherencia confirmada?} C -->|"Sí"| D["Mantener<br/>monitorizar 6-12 m"] C -->|"No"| E["2- Añadir Ezetimibe 10 mg/d"] E --> F{¿Objetivo<br/>alcanzado?} F -->|"Sí"| D F -->|"No"| G["3- Añadir PCSK9 mAb<br/>(evolocumab o alirocumab SC)<br/>o Inclisirán SC"] G --> H{¿Objetivo<br/>alcanzado?} H -->|"Sí"| D H -->|"No"| I["4- Considerar:<br/>- Ácido bempedoico<br/>- Combinación con resinas<br/>- Lipoprotein apheresis<br/>- Derivar a lipidólogo"] B -.->|"Intolerancia<br/>(SAMS)"| J["Probar 2.ª y 3.ª estatina<br/>a dosis mínima"] J --> K{¿Tolera estatina?} K -->|"Sí"| C K -->|"No"| L["Reemplazar por:<br/>Ezetimibe ± PCSK9 mAb<br/>± Inclisirán ± Bempedoico"]
Detalle por categoría de riesgo en Prevención Primaria de ASCVD y Prevención Secundaria de ASCVD.
Hipertrigliceridemia y FCS (§4.2.1.3 + Capítulo 4.2.6)
Ver desarrollo completo en Hipertrigliceridemia y Lipoproteína(a).
Esquema rápido por nivel de TG:
| TG (mg/dL) | Estrategia | Fármacos clave |
|---|---|---|
| 150-499 | LLT-objetivo si ASCVD/DM2; estatina primero (↓ TG 10-30%) | Si ASCVD + TG 150-499 + LDL óptimo: icosapent ethyl 4 g/d (REDUCE-IT) |
| 500-999 | Reducir riesgo de pancreatitis + intensificar lifestyle | Fenofibrato/fenofíbrico o omega-3 prescripción |
| ≥1000 | Riesgo pancreatitis agudo — ingreso si síntomas; lifestyle muy restrictivo | Fibratos + omega-3; valorar olezarsén si FCS confirmado |
| FCS (LPL deficiency) | Crónico, reducción dietética estricta | Olezarsén 80 mg SC mensual ⭐ Novedad 2026; insuficiencia LPL hace fibratos/omega-3 menos eficaces |
Cuándo derivar al lipidólogo (Tabla 9, AHA/ACC 2026 p 28)
Considerar derivación si...
- HF (familiar) sospechada o confirmada — HoFH siempre, HeFH si no logra objetivo en estatina máxima + no-estatina, HeFH con SAMS en ≥2 estatinas.
- ASCVD prematura (<40 a) o muy alto riesgo no controlado.
- Lp(a) ≥200 nmol/L o ≥75 mg/dL.
- <40 a + DM + dislipemia.
- Régimen farmacológico complejo (oncológico, VIH, postransplante).
- Embarazo / lactancia / planificación.
- HiperTG ≥400 mg/dL persistente.
- Hipertrigliceridemia severa/extrema primaria sin causa secundaria.
- Candidatos a evinacumab, lomitapida, olezarsén, lipoprotein apheresis.
- Pacientes que requieren test genético para diagnóstico.
Monitorización y seguimiento
COR 1, A: perfil lipídico 4-12 sem post-inicio o cambio de LLT, después cada 6-12 meses.
Si no alcanza objetivos: revisar adherencia → intensificar dosis → añadir agente no-estatina (ezetimibe → PCSK9 mAb / inclisirán → bempedoico).
Inercia terapéutica
El fallo en intensificar la LLT cuando está indicada es la barrera más prevalente para alcanzar objetivos LDL-C. La medición regular del perfil lipídico es la mejor herramienta para combatirla.
Causas secundarias modificables (descartar antes de “fallo de LLT”)
- Endocrinas: hipotiroidismo (clásica), DM2 mal controlada, Cushing.
- Renales: ERC (sobre todo SN), síndrome nefrótico.
- Hepáticas: colestasis, MASLD/MASH.
- Fármacos: corticoides, anabolizantes, antirretrovirales (IP), inmunosupresores, tiazidas a dosis altas, retinoides, antipsicóticos atípicos.
- Estilo de vida: alcohol (TG↑), obesidad, dieta rica en saturadas/azúcares.
Ver detalle en Dislipemia - Concepto y Cribado.
Notas hermanas
- Dislipemia - Concepto y Cribado — definición, cribado, perfil lipídico, ApoB, Lp(a).
- Estratificación de Riesgo Cardiovascular (PREVENT-ASCVD) — riesgo a 10/30 años, risk enhancers, CAC.
- Prevención Primaria de ASCVD — algoritmo §4.2.3.7.
- Prevención Secundaria de ASCVD — diana LDL-C <55, very high risk.
- Hipertrigliceridemia y Lipoproteína(a) — TG ≥150 / Lp(a) ≥125 nmol/L.
- Síntomas Musculares por Estatinas (SAMS) — algoritmo de intolerancia.
- SCA - Manejo Hospitalario y Prevención Secundaria — LLT post-SCA.
- Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico
- Atorvastatina · Rosuvastatina · Ezetimibe · Evolocumab · Inclisirán
- MOC - CARDIOLOGIA · MOC - FARMACOS