Ezetimibe
Clase: Inhibidor selectivo de la absorción de colesterol — bloquea la proteína NPC1L1 (Niemann-Pick C1-like 1) en el enterocito y en el epitelio biliar. Fuente: AHA/ACC 2026 Dyslipidemia Guideline + IMPROVE-IT trial + Ficha técnica CIMA AEMPS.
1. Mecanismo de Acción
Bloquea selectivamente el transportador NPC1L1 localizado en el borde en cepillo del enterocito (yeyunoíleon) y en el epitelio biliar → ↓ absorción intestinal y reabsorción biliar de colesterol y fitoesteroles (no afecta absorción de TG, ácidos biliares ni vitaminas liposolubles a dosis terapéuticas). Resultado: ↓ aporte hepático de colesterol → upregulation de receptores LDL hepáticos → ↑ aclaramiento de LDL-C circulante.
Reducción incremental sumada a estatina: ~25% adicional (vs ~18% en monoterapia) por mecanismo complementario — la estatina inhibe síntesis y ezetimibe la absorción.
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Prevención Secundaria de ASCVD: segunda línea tras estatina máxima si LDL-C no en objetivo (very high risk: <55, otros: <70). COR 1, A.
- Prevención Primaria de ASCVD:
- Hipercolesterolemia severa LDL-C ≥190 + estatina máxima → añadir ezetimibe (COR 1).
- DM 40-75 + estatina máxima sin objetivo → añadir ezetimibe (COR 1).
- Alto riesgo en estatina máxima sin objetivo → razonable (COR 2a).
- Intolerancia a estatinas (SAMS): monoterapia o combinado con bempedoico (combo CLEAR Outcomes ↓ LDL 38%).
- HeFH/HoFH: combinado con estatina ± PCSK9 mAb.
- Sitosterolemia: fármaco de elección (única indicación sin requerir LDL-C alto).
- Post-SCA hospitalizado: si LDL-C ingreso ≥70 → añadir directamente sin esperar resultado de estatina (ACC/AHA 2025 SCA).
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Hipersensibilidad al fármaco.
- Insuficiencia hepática moderada-severa (Child-Pugh ≥B) si combinado con estatina — mayor riesgo de transaminitis.
- Embarazo y lactancia: evitar (datos limitados).
- Concomitante con ciclosporina: monitorizar niveles de ciclosporina (interacción).
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Generalmente bien tolerada (Tabla 25 AHA/ACC 2026 §5.1).
- Transaminitis transitoria (>3× ULN) al combinar con estatina — monitorizar transaminasas antes y tras inicio de combinación. Rara en monoterapia.
- GI: dispepsia, diarrea, dolor abdominal — leves.
- Mialgia: rara, no aumenta el riesgo de SAMS sumada a estatina (perfil neutro).
- Cefalea, fatiga.
5. Posología y Administración
| Indicación | Dosis |
|---|---|
| Estándar (todas las indicaciones) | 10 mg VO/24h |
| Sin necesidad de titulación | |
| Sin ajuste renal | (excreción <10% renal) |
| Sin ajuste hepático leve (Child-Pugh A) | — |
| Hepatopatía moderada-severa | Evitar combinación con estatina |
| Pediatría | 10 mg/24h desde 10 años (HeFH); ≥6 a en sitosterolemia |
- Cualquier hora del día, con o sin comida.
- Larga vida media (~22 h) — eficacia mantenida con dosis única diaria.
6. Eficacia esperada
| Combinación | Reducción de LDL-C |
|---|---|
| Monoterapia | ~18% |
| + estatina | +25% incremental (combinado: 50-55% para estatina alta + ezetimibe) |
| + bempedoico | 38% (CLEAR Outcomes en intolerantes) |
| + PCSK9 mAb | aditivo |
IMPROVE-IT (Cannon et al, NEJM 2015 / AHA/ACC 2026 §4.2.6)
Post-SCA, simva 40 + ezetimibe vs simva 40 sola: ARR 2% en eventos CV a 6 años (cifra reportada por AHA 2026). El paper original detalla n=18.144 y HR 0,936; ↓ LDL-C absoluto 53,2 vs 69,9 mg/dL. Demostró que “más bajo es mejor” y consolidó ezetimibe como segunda línea estándar (base COR 2a, B-R en ASCVD not very high risk).
7. Interacciones
| Fármaco | Efecto |
|---|---|
| Ciclosporina | ↑ niveles ezetimibe + ↑ niveles ciclosporina (mutuo) — monitorizar |
| Resinas (colestiramina) | ↓ absorción ezetimibe — espaciar ≥2 h |
| Fenofibrato/gemfibrozilo | ↑ riesgo colelitiasis (ezetimibe ↑ colesterol biliar) |
| Anticoagulantes orales | Sin DDI clínicamente significativo |
8. Combinaciones comerciales en España
| Marca | Composición |
|---|---|
| Inegy | Simvastatina 10/20/40 + ezetimibe 10 mg |
| Atozet | Atorvastatina 10/20/40/80 + ezetimibe 10 mg |
| (Ezetimibe + bempedoico) | Aprobado en EEUU, pendiente en España |
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