Evolocumab (y Alirocumab)
Clase: Anticuerpo monoclonal humano IgG2 anti-PCSK9 (inhibidor PCSK9 mAb). Fuente: AHA/ACC 2026 Dyslipidemia Guideline + FOURIER + ODYSSEY OUTCOMES + Ficha técnica CIMA AEMPS.
1. Mecanismo de Acción
La PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9) es una proteína sérica producida por el hígado que se une al receptor LDL hepático y dirige el complejo a degradación lisosomal → ↓ receptores LDL en superficie → ↑ LDL-C circulante. Los mAb anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab) secuestran la PCSK9 circulante → previenen la unión al receptor LDL → ↑ disponibilidad de receptores LDL → ↑ aclaramiento de LDL-C. Adicionalmente reducen Lp(a) ~15-30% (mecanismo independiente, posiblemente vía clearance hepático aumentado).
Evolocumab vs Alirocumab
Ambos anticuerpos monoclonales humanos anti-PCSK9 con eficacia y seguridad similares. Diferencias prácticas: pauta posológica (evolocumab tiene 420 mg mensual; alirocumab tiene 300 mg/4 sem como alternativas), envasado (evolocumab autoinjector dose única → algunos contienen látex; alirocumab pluma sin látex), aprobación pediátrica (evolocumab desde 10 a en HeFH).
2. Indicaciones Clínicas Principales
- Prevención Secundaria de ASCVD: tercera línea tras estatina máxima ± ezetimibe en very high risk si LDL-C ≥55. COR 1, A en very high risk; COR 2a, B-R en not very high risk.
- Prevención Primaria de ASCVD alto riesgo: ≥10% PREVENT + estatina máxima sin objetivo → añadir PCSK9 mAb (COR 2a, B-R).
- Hipercolesterolemia severa LDL-C ≥190 / HeFH: combinado con estatina máxima ± ezetimibe.
- HoFH: combinado con estatina + ezetimibe (eficacia parcial 21-31% por ↓ función LDLR).
- Lp(a) elevada + ASCVD + LDL-C/non-HDL-C no en objetivo: PCSK9 mAb preferido (COR 1, B-R, novedad 2026 §4.2.10).
- SAMS / intolerancia a estatinas + alto riesgo: alternativa eficaz (COR 1, B-R).
- Post-SCA hospitalizado: si LDL-C ingreso ≥130 mg/dL — iniciar evolocumab durante el ingreso (ACC/AHA 2025 SCA, datos EVOPACS).
3. Contraindicaciones y Precauciones
- Hipersensibilidad previa al anticuerpo monoclonal anti-PCSK9.
- Embarazo y lactancia: evitar (datos limitados; posible paso transplacentario por ser IgG2).
- Historia de reacciones graves de hipersensibilidad al fármaco o excipientes.
- Latex en algunas presentaciones de evolocumab dosis única — en alergia al látex usar alirocumab o jeringa precargada de evolocumab sin látex.
4. Reacciones Adversas (RAM) Frecuentes
- Reacción local en el sitio de inyección (~5-7%): eritema, prurito, hematoma, dolor — generalmente leve y transitoria.
- Síntomas pseudo-gripales: mialgia, fatiga, nasofaringitis.
- Hipersensibilidad / angioedema: raros (<1%).
- Cataratas: señal débil en estudios — sin causalidad clara.
- Cognición: AHA/ACC 2026 documenta que en FOURIER y FOURIER-OLE los eventos neurocognitivos fueron similares a placebo (sub-estudio EBBINGHAUS publicado aparte confirmó ausencia de impacto cognitivo).
- DM nuevo: sin aumento documentado (a diferencia de estatinas).
- NO afecta a CK ni transaminasas clínicamente.
5. Posología y Administración
Evolocumab (Repatha®)
| Indicación | Dosis |
|---|---|
| Hipercolesterolemia primaria, dislipemia mixta, ASCVD | 140 mg SC c/2 sem O 420 mg SC mensual |
| HoFH (≥10 años) | 420 mg SC mensual (puede ↑ a 420 mg c/2 sem si insuficiente) |
| Pediatría HeFH (10-17 a) | 140 mg SC c/2 sem o 420 mg/mes |
Alirocumab (Praluent®)
| Indicación | Dosis |
|---|---|
| Hipercolesterolemia primaria, dislipemia mixta, ASCVD | 75 mg SC c/2 sem (titular a 150 mg c/2 sem si LDL-C insuficiente) |
| Alternativa | 300 mg SC c/4 sem |
Administración
- SC en abdomen, muslo o brazo. Rotar sitio de inyección.
- Antes de inyectar, dejar atemperar la jeringa/pluma 30 min a temperatura ambiente.
- Conservación: nevera 2-8 °C; estable a temperatura ambiente <25 °C durante hasta 30 días (consultar ficha técnica).
- Sin ajuste renal o hepático documentado.
- No es necesaria pausa preoperatoria.
6. Eficacia esperada
| Parámetro | Reducción esperada |
|---|---|
| LDL-C sumado a estatina | 45-64% |
| LDL-C monoterapia | 50-60% |
| HoFH (LDLR variant) | 21-31% (función LDLR residual) |
| ApoB | 40-50% |
| Lp(a) | 15-30% |
| TG | 10-15% |
| HDL-C | +5-7% |
CVOT clave (datos AHA/ACC 2026 §4.2.6)
- FOURIER + ODYSSEY OUTCOMES (alto riesgo ASCVD en estatina): a mediana 2,2-2,8 años, ARR 1,4-1,6% en endpoint primario con evolocumab/alirocumab vs placebo, con tasa de eventos en placebo ~15%.
- FOURIER-OLE (extensión open-label, n=6.635 participantes recibieron evolocumab; mediana follow-up 5 años): eventos CV menores en pacientes inicialmente en evolocumab vs los cambiados desde placebo — refuerza “más bajo es mejor”. Eventos musculares, DM nueva y neurocognitivos similares a placebo en FOURIER y FOURIER-OLE.
- ODYSSEY OUTCOMES post hoc: cost-effective particularmente con LDL-C >100 mg/dL al iniciar, y ↓ eventos asociado a ↓ Lp(a) en estrato Lp(a) ≥50 mg/dL (P interacción 0,05).
7. Interacciones
- Sin interacciones farmacológicas relevantes (anticuerpo monoclonal — no metabolismo CYP).
- Compatible con todas las clases de hipolipemiantes (estatina, ezetimibe, bempedoico, fibratos, omega-3).
- No requiere ajuste por DDI.
- No afecta a anticoagulantes orales.
8. Disponibilidad y financiación SNS
- Evolocumab (Repatha®): 140 mg pluma precargada o jeringa (autoinjector) — financiación SNS con visado (ASCVD + LDL-C >100 mg/dL pese a estatina máx + ezetimibe; HeFH; HoFH).
- Alirocumab (Praluent®): 75 mg y 150 mg pluma precargada — visado similar.
- Coste: ~6.000-7.000 €/año/paciente (SNS) — limitante práctico relevante.
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