Prevención Primaria de ASCVD

Concepto clave: la prevención primaria se aborda con 4 algoritmos paralelos según el subgrupo del paciente: (1) adulto general 30-79 años con LDL-C 70-189 mg/dL — guiado por PREVENT-ASCVD (Fig 6); (2) hipercolesterolemia severa LDL-C ≥190 — independiente del cálculo de riesgo (Fig 7); (3) HoFH — siempre alto riesgo, requiere lipidólogo y a menudo evinacumab/lomitapida (Fig 8); (4) diabetes en adultos sin ASCVD — flujo según edad y enhancers (Fig 9). El estilo de vida es la base permanente en todos los flujos. La intensidad de LLT y el objetivo LDL-C / no-HDL-C / ApoB se ajustan al grupo.

Para la teoría general (PREVENT-ASCVD, risk enhancers, CAC, CPR Framework) → Estratificación de Riesgo Cardiovascular (PREVENT-ASCVD). Para los fármacos (estatinas, ezetimibe, PCSK9, inclisirán, bempedoico) → Tratamiento de la Dislipemia.

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Algoritmo 1 — Adultos 30-79 a sin ASCVD con LDL-C 70-189 mg/dL (§4.2.3.7, Fig 6)

Punto de partida: estilo de vida en todos los pacientes (§4.1.2 dieta cardiosaludable; ver Tratamiento de la Dislipemia §4.1).

Recomendaciones por categoría de riesgo PREVENT-ASCVD

#	Categoría	Recomendación	COR/LOE
1	Cualquier riesgo	Counseling de estilo de vida saludable + discusión riesgo-beneficio sobre LLT	COR 1, A
2	Bajo (<3%) + LDL-C <160 mg/dL + 30-a <10%	Counseling de hábitos	COR 1, A
3	Bajo (<3%) + LDL-C 160-189 o 30-a ≥10% (en adultos 30-59 a)	Estatina moderada-intensidad razonable para reducir exposición acumulada a lipoproteínas aterogénicas	COR 2a, C-LD
4	Borderline (3-5%)	Estatina moderada-intensidad razonable: ↓ LDL-C ≥30-49%	COR 2a, A
5	Intermedio (5-10%)	Estatina moderada (↓ ≥30-49%); alta intensidad (↓ ≥50%) razonable en el extremo alto del rango	COR 1, A
6	Borderline (3-5%) o intermedio (5-10%), en estatina	Razonable LDL-C <100 mg/dL y no-HDL-C <130 mg/dL	COR 2a, B-NR
7	Alto (≥10%)	Estatina alta intensidad (↓ LDL-C ≥50%)	COR 1, A
8	Alto (≥10%) al iniciar estatina	Razonable LDL-C <70 y no-HDL-C <100	COR 2a, B-R
9	Alto (≥10%), en estatina máxima sin alcanzar LDL-C <70	Añadir PCSK9 mAb o ácido bempedoico razonable	COR 2a, B-R
10	Alto (≥10%), en estatina máxima ± ezetimibe sin alcanzar LDL-C <70	Razonable añadir PCSK9 mAb o bempedoico	COR 2b, B-NR
11	Expectativa de vida <1 a	Razonable discontinuar LLT preventiva	COR 2b, B-R
12	LDL-C <70 + no-HDL-C <100 + sin FRCV adicionales	LLT en prevención primaria NO es probable que reduzca riesgo	COR 3 No Benefit, B-NR

Mensajes clave del algoritmo Fig 6

• Lifestyle siempre primero. Antes de farmacoterapia, optimizar dieta-actividad-peso-tabaco.
• PREVENT-ASCVD a 10 y 30 años orientan la decisión.
• Borderline + risk enhancers (FH, hsCRP ≥2, Lp(a) elevada, AHF, etnia, PRS, marcadores reproductivos) → inclinarse hacia LLT — ver Estratificación de Riesgo Cardiovascular (PREVENT-ASCVD).
• Borderline/intermedio con incertidumbre → considerar CAC (CPR Framework).
• Estatina como primera línea, después ezetimibe → PCSK9 mAb o inclisirán → bempedoico.

Algoritmo escalonado por categoría de riesgo

flowchart TD
    A["Adultos 30-79<br/>LDL-C 70-189 mg/dL"] --> B["Counseling de hábitos<br/>(siempre)"]
    B --> C["Calcular PREVENT-ASCVD<br/>10-a y 30-a"]
    C --> D{Riesgo 10-a}
    D -->|"Bajo: 0-3%"| E{LDL-C 160-189<br/>o 30-a ≥10%?}
    E -->|"Sí"| F["Estatina moderada<br/>intensidad (2a)"]
    E -->|"No"| G["Solo lifestyle"]
    D -->|"Borderline: 3-5%"| H{Risk enhancers<br/>presentes?}
    H -->|"Sí"| I["Decidir LLT:<br/>estatina moderada (2a)<br/>↓ LDL-C ≥30%<br/>obj LDL-C <100, nHDL <130"]
    H -->|"No"| J["Counseling lifestyle (1)"]
    D -->|"Intermedio: 5-10%"| K["Estatina moderada/alta (1)<br/>↓ LDL-C ≥30-49%<br/>obj LDL-C <100, nHDL <130"]
    K --> K2{Decisión<br/>incierta?}
    K2 -->|"Sí"| L["CAC score"]
    L -->|"CAC = 0"| L1["Aplazar 3-7 a"]
    L -->|"CAC > 0"| K3["Continuar estatina<br/>+ monitorizar"]
    K2 -->|"No"| K3
    D -->|"Alto: ≥10%"| M["Estatina alta intensidad (1)<br/>↓ LDL-C ≥50%<br/>obj LDL-C <70, nHDL <100"]
    M --> N{LDL-C en<br/>objetivo?}
    N -->|"No"| O["Añadir ezetimibe (2a)"]
    O --> P{LDL-C en<br/>objetivo?}
    P -->|"No"| Q["Añadir PCSK9 mAb<br/>o bempedoico (2b)"]

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Algoritmo 2 — Hipercolesterolemia severa LDL-C ≥190 mg/dL (§4.2.4, Fig 7)

Definición severa: LDL-C ≥190 mg/dL (4,9 mmol/L), no-HDL-C >220 mg/dL o ApoB >140 mg/dL.

Recomendaciones (AHA/ACC 2026 §4.2.4.3 + §4.2.4.4)

#	Recomendación	COR/LOE
1	LDL-C ≥190: descartar causas secundarias (Tabla 15) y tratar	COR 1, B-NR
2	LDL-C ≥190: estatina máxima tolerada	COR 1, B-R
3	LDL-C ≥190 sin ASCVD/FH/FRCV adicionales/aterosclerosis subclínica + estatina máxima → añadir ezetimibe ± PCSK9 mAb ± bempedoico para LDL-C <100 y no-HDL-C <130	COR 1, B-NR
4	LDL-C ≥190 con HeFH (clínica/genética), FRCV adicionales o calcificación coronaria, sin ASCVD + estatina máxima → añadir ezetimibe ± PCSK9 mAb ± bempedoico para LDL-C <70 y no-HDL-C <100	COR 1, B-R
5	LDL-C ≥190 con ASCVD clínica + estatina máxima → añadir ezetimibe ± PCSK9 mAb ± bempedoico para LDL-C <55 y no-HDL-C <85	COR 1, B-R
6	LDL-C ≥100 pese a estatina máxima ± ezetimibe → inclisirán razonable como segunda línea PCSK9i (CVOT pendientes; AHA 2026 lo aprueba solo para LDL-lowering, aún no para reducción de eventos)	COR 2a, B-R

Tabla 15 — Causas secundarias de hipercolesterolemia LDL-C (descartar siempre)

Categoría	Causas
Dietéticas	Grasa saturada/trans alta, ingesta colesterol alta, ganancia/pérdida rápida peso, cetosis
Metabólicas	Hipotiroidismo, hepatopatía obstructiva, ERC, síndrome nefrótico, DM e insulinorresistencia (LDL pequeñas), hiperglucemia descontrolada, Cushing, anorexia, obesidad
Fármacos	Tiazidas a dosis altas, glucocorticoides, estrógenos, andrógenos, antipsicóticos atípicos, ciclosporina
Fisiológicas	Transición menopáusica, embarazo

Cribado en cascada y test genético

COR 1, B-NR

En adultos con HF posible/probable/definida, el test genético panel-based (LDLR, APOB, PCSK9) es útil para identificar variantes patogénicas — facilita beneficios cardiovasculares y screening en cascada.

COR 2a, B-NR

Adultos con LDL-C ≥190 sin causa secundaria: panel genético razonable para identificar variantes patogénicas y guiar el manejo.

COR 2b, B-NR

LDL-C 160-189 sin causa secundaria: panel genético puede considerarse.

Aproximadamente el 2,5% de pacientes con LDL-C ≥190 tienen variante patogénica en LDLR/APOB/PCSK9. La presencia de variante genética se asocia con un riesgo de CAD considerablemente mayor.

flowchart TD
    A["LDL-C ≥190 mg/dL"] --> B["Descartar causas<br/>secundarias (Tabla 15)<br/>+ cascada en familiares 1.er grado<br/>+ test genético"]
    B --> C["Iniciar estatina<br/>máxima tolerada"]
    C --> D{Categoría}
    D -->|"Sin ASCVD<br/>sin HeFH<br/>sin FRCV<br/>sin subclínica"| E["+ Ezetimibe / PCSK9 mAb / bempedoico<br/>obj LDL-C <100, nHDL <130<br/>± Inclisirán como alt PCSK9 (2a)"]
    D -->|"Sin ASCVD<br/>con HeFH/FRCV/subclínica"| F["+ Ezetimibe / PCSK9 mAb / bempedoico<br/>obj LDL-C <70, nHDL <100<br/>± Inclisirán (2a)"]
    D -->|"Con ASCVD clínica"| G["+ Ezetimibe / PCSK9 mAb / bempedoico<br/>obj LDL-C <55, nHDL <85<br/>± Inclisirán (2a)<br/>obj ApoB <55 opcional"]

Indicaciones de aféresis de LDL (Tabla 16 AHA/ACC 2026 — basadas en FDA-approval del Liposorber® LA-15 System)

Grupo	Criterio
A	HoFH + LDL-C >500 mg/dL
B	HeFH + LDL-C ≥300 mg/dL
C	HeFH + LDL-C ≥160 mg/dL + EAC o EAP documentada
D	HeFH + Lp(a) ≥60 mg/dL (≥130 nmol/L) + EAC o EAP documentada

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Algoritmo 3 — Hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH) (§4.2.4.4, Fig 8)

HoFH: trastorno autosómico dominante por variantes patogénicas en LDLR/APOB/PCSK9 (raramente ARH/LDLRAP1) → LDL-C extrema desde el nacimiento, ASCVD prematura, valvulopatía aórtica.

Recomendaciones AHA/ACC 2026

#	Recomendación	COR/LOE
1	Confirmación clínica/genética de HoFH → consulta con lipidólogo para considerar terapias avanzadas y/o aféresis de lipoproteínas	COR 1, B-NR
2	Estatina máxima tolerada	COR 1, B-R
3	Sumar ezetimibe, PCSK9 mAb y/o ácido bempedoico	COR 2a, B-R
4	Si LDL-C ≥100 mg/dL pese a las anteriores: evinacumab razonable	COR 2b, B-R
5	Si persiste, lomitapida con monitorización hepática puede ser razonable	COR 2b, C-LD

Cribado familiar (cascade) crítico: ambos padres suelen ser HeFH (variantes pueden estar en cromosomas distintos: LDLR + APOB).

flowchart TD
    A["HoFH (clínica/genética)"] --> B["Cribado en cascada<br/>+ test genético (1)"]
    B --> C["Consulta lipidólogo<br/>para terapias avanzadas / aféresis (1)"]
    C --> D["Estatina máxima<br/>+ ezetimibe / PCSK9 mAb / bempedoico (1+2a)"]
    D --> E{LDL-C <100?}
    E -->|"Sí"| F["Monitorizar<br/>respuesta y adherencia"]
    E -->|"No"| G["+ Evinacumab IV (2b)<br/>15 mg/kg cada 4 sem<br/>vía LDLR-independiente"]
    G --> H{LDL-C <100?}
    H -->|"Sí"| F
    H -->|"No"| I["+ Lomitapida con<br/>monitorización hepática (2b)<br/>+ Aféresis si suboptimo"]

CAC=0 NO descarta riesgo en FH

En pacientes con HF (homocigota o heterocigota), el CAC=0 NO debe usarse para “de-riskear” o diferir la estatina — siguen siendo de alto riesgo y se benefician de LLT.

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Algoritmo 4 — Diabetes en adultos sin ASCVD (§4.2.5, Fig 9)

Recomendaciones AHA/ACC 2026

#	Recomendación	COR/LOE
1	DM 40-75 a sin ASCVD: estatina moderada-intensidad (↓ LDL-C 30-49%, obj <100 / nHDL <130)	COR 1, A
2	DM con efectos adversos a estatinas: ezetimibe y/o ácido bempedoico y/o PCSK9 mAb	COR 1, B-R
3	DM 40-75 + múltiples FRCV ASCVD (Tabla 17): estatina alta intensidad (↓ ≥50%, obj <70 / nHDL <100) razonable	COR 2a, B-R
4	DM sin ASCVD + ≥1 FRCV adicional + estatina + TG ayuno 150-499 + LDL-C 41-100: icosapent ethyl puede considerarse	COR 2b, B-R
5	DM con riesgo 10-a ≥10% por PREVENT-ASCVD: razonable añadir ezetimibe o PCSK9 mAb a estatina máxima para LDL-C <70 y nHDL <100	COR 2b, C-LD
6	DM >75 a + esperanza de vida ≥2,5 a: estatina moderada razonable tras discusión riesgo-beneficio	COR 2b, C-LD
7	DM 20-39 a + duración larga (DM2 ≥10 a, DM1 ≥20 a) o albuminuria, eGFR <60, retinopatía, neuropatía, ABI <0,9: estatina moderada razonable	COR 2b, C-LD

Tabla 17 — DM-Specific Risk Enhancers (independiente de PREVENT-ASCVD)

Marcador
Duración larga (DM2 ≥10 a, DM1 ≥20 a)
Albuminuria ≥30 µg/mg creatinina
eGFR <60 mL/min/1,73 m²
Retinopatía
Neuropatía
ABI <0,9 (índice tobillo-brazo)

flowchart TD
    A["DM sin ASCVD"] --> B{Edad}
    B -->|"20-39 a"| B1{DM-specific<br/>enhancers o<br/>PREVENT 10-a ≥3%<br/>o 30-a ≥10%}
    B1 -->|"Sí"| B2["Estatina moderada (2b)"]
    B1 -->|"No"| B3["Lifestyle counseling (1)"]
    B -->|"40-75 a"| C["Estatina moderada (1)<br/>obj LDL-C <100, nHDL <130<br/>ApoB <90 opcional"]
    C --> D{PREVENT-ASCVD ≥10%<br/>o múltiples FRCV?}
    D -->|"No"| C2["Continuar moderada (1)"]
    D -->|"Sí"| E["Aumentar a alta (2a)<br/>obj LDL-C <70, nHDL <100<br/>ApoB <70 opcional"]
    E --> F{LDL-C <100<br/>+ TG 150-499?}
    F -->|"Sí"| G["+ IPE 2g/12h (2b)"]
    F -->|"No"| H{LDL-C <70<br/>nHDL <100?}
    H -->|"Sí"| I["Monitorizar"]
    H -->|"No"| J["+ Ezetimibe o PCSK9 mAb (2b)<br/>obj LDL-C <70, nHDL <100<br/>ApoB <70 opcional"]
    B -->|">75 a"| K["Discusión<br/>riesgo-beneficio (1)"]
    K --> L["Estatina moderada (2b)<br/>si esperanza vida ≥2,5 a"]

Notas prácticas

• DM 40-75 + ≥1 FRCV + LDL-C 41-100 + TG 150-499 + estatina → icosapent ethyl 2 g/12 h (REDUCE-IT: ↓ MACE 25% en este subgrupo).
• En DM con SAMS / intolerancia a estatinas: ezetimibe + bempedoico es alternativa razonable (CLEAR Outcomes en intolerantes: ↓ MACE 13% global, 30% en estrato primaria con DM).
• Beneficio absoluto de la estatina mayor en DM2 con larga duración o complicaciones (retinopatía, neuropatía, microalbuminuria, ABI <0,9).

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Categorías especiales (resumen — desarrollo en notas separadas)

Las recomendaciones específicas para HF, ERC estadio 3-4, persons living with HIV, supervivientes de cáncer, embarazo y lactancia están en sus secciones específicas (§4.2.7-9 AHA/ACC 2026, pp 56-83). Notas dedicadas pendientes.

Población	Concepto clave
HF (heterocigota)	Riesgo 2-4× ASCVD vs población general; <35 a hasta 17×. Estatina alta + ezetimibe ± PCSK9 mAb desde diagnóstico. PREVENT-ASCVD infraestima riesgo en HF.
DM con ASCVD establecida	Ver Prevención Secundaria de ASCVD: very high risk → LDL-C <55.
ERC estadio 3-4	Estatina ± ezetimibe (SHARP, datos sólidos). PCSK9 mAb seguro en ERC.
VIH (personas viviendo con)	COR 1: 40-75 a en TAR estable → estatina moderada (REPRIEVE: pitavastatina 4 mg ↓ MACE 35% incluso en bajo riesgo).
Supervivientes de cáncer	COR 1: con esperanza de vida ≥2 a → estatina si indicada por riesgo.
Embarazo / lactancia	Estatinas teratogénicas categoría X: discontinuar antes de concebir y durante embarazo y lactancia. Considerar fenofibrato u omega-3 ethyl esters para HiperTG severa tras 1.er trimestre (COR 2a).

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Notas hermanas

• Dislipemia - Concepto y Cribado — definición, cribado, perfil lipídico, ApoB, Lp(a).
• Estratificación de Riesgo Cardiovascular (PREVENT-ASCVD) — riesgo 10/30 a, risk enhancers, CAC, CPR Framework.
• Tratamiento de la Dislipemia — fármacos, dosis, escalado, intensidad estatina.
• Prevención Secundaria de ASCVD — diana LDL-C <55 en very high risk.
• Hipertrigliceridemia y Lipoproteína(a) — TG ≥150 / Lp(a) ≥125 nmol/L.
• Síntomas Musculares por Estatinas (SAMS) — algoritmo de intolerancia.
• Síndrome Cardiovascular-Renal-Metabólico — FRCV importante en DM/ERC.
• Atorvastatina · Rosuvastatina · Ezetimibe · Evolocumab · Inclisirán
• MOC - CARDIOLOGIA