APUNTES TRAUMATOLOGÍA Recursos: Orthobullets y bonexray.com
Domínguez-Llorente
INGRESO Y PREOPERATORIO
INGRESO FRACTURA CADERA
Analítica con coagulación ECG Rx tórax Rx pelvis (si no la tiene ya) Consentimiento informado traumatología (firmado) FORMULARIOS: Formulario TRA_Fractura de cadera (tipo de fractura + motivo de demora: anticoagulación, quirófano no disponible) Evolutivo en formulario de Urgencias INTERCONSULTAS: Si >75 años o institucionalizados: ITC geriatría + Plantilla URG-Geriatría (AS de ingreso completa) (Está en peticiones, que sale ya la inter y la AS) ITC anestesia
Tratamiento habitual + Protocolo ORTO-GRT (analgesia, antieméticos y neurolépticos “revisar”. Está en Protocolos) QUITAR HEPARINA!!!!!!!!!! APUNTAR EN HOJA DE COT DE LA C15
PREOPERATORIO
Para fracturas susceptibles de presentar en sesión para valorar tratamiento quirúrgico. AS con coagulación ECG Rx tórax (TAC) si trazo intraarticular o compleja para valorar abordaje. Consentimiento informado traumatología (fijación general)
APUNTAR EN HOJA DE COT DE LA C15
MIEMBRO SUPERIOR
FRACTURA DE CLAVÍCULA
Aparte de la proyección de clavícula, hacer un tórax, que hay que medir las dos clavículas, que no haya acortamiento de >2cm ni desplazamiento del 100%. Cuidado si es distal por si están afectados los ligamentos. Si es extraarticular de tercio medio o proximal, cabestrillo con las dos cinchas y revisión en 2-3 semanas
FRACTURA DIAF HÚMERO
Explorar nervio radial: flexoextensión muñeca
LUXACIÓN HOMBRO
Cabestrillo de 2 cinchas 2 semanas, solo quitar para asearse, dejando el brazo muerto. A las 2 semanas ya pueden empezar a hacer movimientos pendulares
¿CÓMO SABER SI ESTÁ BIEN REDUCIDA? En la Y de escápula tiene que quedar dentro del triángulo formado por acromion, coraoides y punta de la escápula.
Hay que explorar nervio axilar, cara lateral de hombro (siente que le toco? Sí, pues a funcionar) Primera luxación completamente atraumática: mandar a consulta
SEGUIMIENTO Primera vez, traumático: reducir y NADA MÁS (no seguimiento) Recidivante (incluso segunda traumática): reducir + Consulta con ArtroRMN en 3 semanas (para valorar lesiones en partes blandas que generen inestabilidad).
ROTURA DE BÍCEPS
Comprobar integridad del tendón del bíceps en el codo. Eco muscular
FRACTURA TROQUÍTER
Al final es donde se inserta todo el manguito, así que no pueden hacer rotaciones Cabestrillo de dos cinchas (NO se pone yeso). Dormir con él. Solo quitárselo para hacer flexoextensión de codo y pronosupinación. Consulta de seguimiento. A las 2 semanas movimientos pendulares y a las 6 semanas movimientos activos.
FRACTURA RADIO PROXIMAL
Las fracturas de cabeza/cúpula de radio son difíciles de ver, incluso a veces parece que no hay nada. Paciente con mucho dolor y limitación funcional, incluso si no está claramente roto: cabestrillo 1-2 semanas, que empiece a mover desde el minuto 1. Siempre que evite compresiones axiales (tipo apoyarse para levantarse de la silla, apoyarse en la pared…)
FRACTURA ESCAFOIDES
Exploración: 3 items Dolor a la palpación de tabaquera anatómica Dolor a la palpación de tubérculo de escafoides Dolor al hacer telescopaje Sólo con que lo sospeches por la clínica ya hay que inmovilizar. Férula dorsal en espica (cogiendo 1er dedo) y extensión muñeca 3 meses Revisión en 3 semanas con Rx control
Fx DE RADIO DISTAL (COLLES)
ANESTESIA En foco (sale sangre al aspirar) En túnel carpiano. A 6cm de estiloides radial
REDUCCIÓN Sujetar el húmero con la tracción redonda Coger los 3 primeros dedos con cinchas de gasa orillada grande Atarse las cinchas al cuerpo Tracción con el peso del cuerpo progresivo Desimpactar el fragmento (aumentar desplazamiento primero y luego al contrario) Colocar el yeso cerrado con la tracción mantenida (dos rollitos de yeso pequeño) Antes de que se seque aplicar desviación cubital y flexión de muñeca (única fractura en la que no se pone en posición funcional)
+/- Presentar en sesión
EN NIÑOS Si estás seguro de que es un rodete: férula y en 3 semanas en consulta
FRACTURA DE FALANGES
Valorar malrotación de falanges. Si no, sindactilia.
MALLET
Avulsión del tendón extensor de los dedos. Férula stack 2 meses Si la quitan para lavarse, mantener en extensión.
PULGAR DEL ESQUIADOR
Caída sobre la mano con pulgar en abducción. Se rompe ligamento colateral cubital del primer dedo. Se exploran bostezos como los colaterales de la rodilla
Férula en espica
ROTURA DE EXTENSOR PROFUNDO
Recordamos que el extensor profundo es el que llega a falange distal. Férula en dedito mínimo 2 meses, no quitar bajo ningún concepto. Y si sí, manteniendo la extensión.
FRACTURA 5º METACARPIANO
Anestesia en foco Férula dorsal en posición funcional (4º y 5º falanges flexionadas) + extensión muñeca Reducir mientras pones el yeso flexionando las falanges (tira del tendón y alinea la fractura) Consulta en 3 semanas. La fractura de 2º o 3er MTC es igual solo que pones en posición funcional los cuatro dedos.
MIEMBRO INFERIOR
AVULSIÓN ESPINA CIÁTICA
Típico de niños con dolor de cadera tras chutar fuerte (contracción brusca del cuádriceps). Tto: Analgesia + Reposo deportivo 2 semanas + Revisión en Trauma Pediátrica
FRACTURA DE CADERA
EXPLORACIÓN Acortamiento y rotación Dolor a la palpación en trocánter e ingle Dolor con roll test Impotencia funcional IABVD? Camina? Y si sí, cómo? (Muletas etc) con quién vive? INGRESO Ayunas 6 horas comida. Líquidos claros, 2horas Preoperatorio (ECG, AS, Rx tórax) ITC anestesia Protocolo ORTO-GRT (AS ingreso + ITC GRT) TRA_Fractura cadera (tipo + motivo demora) Tratamiento habitual Tto ORTO-GRT (analgesia, antieméticos, neurolépticos, sueros “revisar lo que pones”) Indicar cuando comenzar ayunas en función de última dosis anticoagulante. Apuntar en hoja de C15. ANTICOAGULACIÓN Sintrom : según INR +/- vit K. Se puede operar con INR 1.5. ACOD: Anestesia general: 2 días de suspensión Anestesia raquídea: 3 días de suspensión Clopidogrel: Anestesia general: 2 días Anestesia raquídea 5 días Adiro 100 nos da igual, 300 no
COLUMNA
Fractura vertebral/aplastamiento: faja lumbar. Si no tiene más clínica que dolor, poca cosa más hay que hacer
OTROS
INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA
Primeros 7 días: normal algo de febrícula por la agresión quirúrgica. Pasados los primeros 7 días: fiebre = infección. Ver herida + Limpiar Pedir AS
FRACTURA PATOLÓGICA
Inmovilizar + Serie ósea (Rx pelvis y húmero)
MOLESTIAS CON YESO
Si duele o sienten que está inflamado: cambiar Si molesta por los extremos: aflojar con pico-pato Si es un yeso cerrado de un Colles: abrir una tira con la sierra hasta la piel y poner un algodón y vendar. No lo cambiamos porque se puede perder la reducción.
RADIOGRAFÍA TRAUMA
CODO
Para interpretar la Rx: Línea radiocapitelar: línea a través del centro del cuello radial debe atravesar el centro del capitellum en todas las proyecciones. Línea humeral anterior: línea de la cortical anterior del húmero debe atravesar el capitellum en la lateral. Signo de la vela: las almohadillas grasas anterior y posterior deben verse como líneas oscuras apoyadas en la cortical. La hemartrosis levanta las almohadillas prodciendo una imagen parecida a un barco con las velas izadas (signo de la vela). Indica fractura oculta (frecuente fx no desplazada de cabeza o cuello radial).
Aquí se ve supracondílea en la cortical anterior + signo de vela posterior (negro alrededor de la cortical posterior = edema= patológico siempre)
MUÑECA
Debe incluir el cuarto distal del antebrazo, todo el carpo y todos los metacarpianos. Orientación de la superficie articular del radio: pendiente volar de 11º y una inclinación radial 22º. Alineación radiocarpiana: en la lateral, dos líneas a través del centro del radio y del hueso grande deben cruzarse en el carpo. Si no, fracutra desplazada. Varianza cubital: el radio debe ser varios milímetros más largo que el cúbito. Alineación carpiana en PA: valorar la cortical de todos los huesos del carpo y los espacios articulares entre ellos deben ser uniformes. Valorar las 3 líneas de Gilula: Línea I: a lo alrgo de la curva convexa del escafoides, semilunar y piramidal. Línea II: a lo largo de la curva cóncava distal del esafoides, semilunar y piramidal. Línea III: a lo largo de la curva convexa del huevo grande y ganchoso.
Proyecciones del escafoides: PA muñeca en desviación cubital: extiende el escafoides y parece más largo. Se ven mejor las fracturas de la cintura. Lateral de muñeca. Oblicua de muñeca: supinación de la mano 30º. Proyección escafoides: se ve el escafoides de frente, mostrándolo en toda su longitud. Ángulo escafolunar: líneas a través del centro del semilunar y delescafoides deben cruzarse formando un ángulo de 30-60º. Alterado en lesión del ligamento escafolunar.
CARPO
DISOCIACIÓN ESCAFOLUNAR Rotura del lig escafolunar desconecta escafoides y semilunar. El escafoides se flexiona, el semilunar se extiende. Produce tres signos radiográficos: Signo de Terry Thomas: separación excesiva entre el escafoides y el semilunar en la PA. (como si le faltara un diente) Signo del anillo: la flexión anómala del escafoides en la PA produce una imagen en escorzo que forma un anillo de cortical. Inestabilidad dorsal del segmento intercalado: inclinación dorsal excesiva del semilunar en la lateral. El escafoides se ve también con una flexión anómala que aumenta el ángulo escafolunar a más de 70º.
DISOCIACIÓN LUNOPIRAMIDAL Rotura del ligamento lunopiramidal. El escafoides tira del semilunar en flexión, el piramidal queda en extensión. El ángulo escafolunar es menos a 30º.
SIGNO POOPING DUCK Avulsión del piramidal. La avulsión se ve como la caca del pato.
COLUMNA VERTEBRAL
COLUMNA CERVICAL Radiografías: AP Lateral Boca abierta (apófisis odontoides)
Se valora: CALIDAD: incluye toda la columan cervical desde el occipucio hasta C7/D1 CINCO LÍNEAS DE ALINEACIÓN: Sombra de partes blandas anteriores: la tumefacción indica lesión grave. De C1 a C4 la anchura de las partes blandas no debe sobrepasar el 50% de la anchura de la CV. Y de C5 a C7 el 100%. Línea anterior de los cuerpos vertebrales Línea posterior de los cuerpos vertebrales Línea de la base de la apófisis espinosa. Línea de la punta de las apófisis espinosas. 3. VÉRTEBRA C1 (ATLAS): el anillo posterior se ve como un anillo opaco en forma de alubia por delante de la apófisis odontoides de C2. 4. ARTICULACIÓN ATLOAXIAL C1-C2: el espacio debe ser de menos de 3mm para adultos y menos de 5mm en niños. Más significa subluxación anterior de C1. 5. VÉRTEBRA C2 (AXIS): alineación del borde anterior de la ap. odontoides con la cara anterior del cuerpo de C2. 6. VÉRTEBRAS C3-D1 7. FACETAS: forma romboide a cada nivel. La pérdida de alineación indica luxación facetaria.
RODILLA
En AP la rodilla debe estar en extensión completa sin superposición de fémur y tibia. En la lateral los cóndilos deben estar superpuestos. Fractura de Segond: fractura por avulsión en la cara externa de la meseta tibial. Patognomónica de rotura del LCA. Lesión de Pellegrini-Stieda: calcificación femoral en el origen del LII. Indica lesión previa del LII. Fabela: huesecillo en la cabeza del gemelo. Normal. No fractura. Rótula bipartita: variante normalidad. Bordes redondeados lisos. Rótula alta: lesión tendoón rotuliano. Sombras de las partes blandas: derrame o hemartrosis.
TOBILLO
PROYECCIÓN AP Espacio claro superior e interno: deben ser iguales. Espacio interno amplio mayor de 5mm indica desplazamiento del astrágalo e incongruencia de la articulación. El espacio interno aumenta con la flexión plantar. Espacio claro externo (tibioperoneo): menor de 5mm. Más ancho indica diástasis de la sindesmosis. Superposición tibioperonea: 5mm
PROYECCIÓN DE MORTAJA Signo del manguito peroneo: indica que las curvas de las superficies articulares del peroné y la tibia son congruentes en la mortaja. Espacio claro externo: el acortamiento del peroné se evidenca por un aumento del espacio claro externo en la zona distal compara con el lateral.