Dermatología 16 - ITS e infecciones víricas cutáneas

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• Úlcera genital: sífilis y herpes como mínimos; tomar PCR/serología antes de tratar si no retrasa.
• Exantema con palmas/plantas, adenopatías o alopecia en parches: sífilis secundaria.
• Vesículas/erosiones dolorosas agrupadas: herpes genital.
• Secreción uretral/cervicitis: NAAT/PCR según prácticas y cultivo de gonococo si supurativa.
• Hacer historia por prácticas y localizaciones (genital, rectal, faríngea), embarazo, violencia sexual y vacunación; sin estigma.
• Algoritmo de la lesión ulcerada: Úlcera genital y sífilis.

Morfología que orienta

Hallazgo	Diagnóstico probable	Matiz importante
Erosiones/úlceras superficiales policíclicas, agrupadas, dolorosas ± vesículas	Herpes anogenital	Puede ser fisura o eritema mínimo; PCR de lesión es la técnica de elección
Úlcera limpia, indurada y habitualmente indolora ± adenopatía firme no dolorosa	Sífilis primaria	Puede ser múltiple, dolorosa o extragenital; una serología inicial puede ser negativa
Exantema no pruriginoso con palmas/plantas, placas mucosas, condilomas planos o alopecia «apolillada»	Sífilis secundaria	«Gran imitadora»; buscar síntomas neurológicos, oculares y óticos
Úlcera breve seguida de proctitis o bubo inguinal doloroso/fistulizante	Linfogranuloma venéreo	TAAN para C. trachomatis y genotipado si disponible
Úlcera profunda dolorosa, borde socavado y fondo purulento	Chancroide	Raro en España; descartar VHS y sífilis
Pápulas exofíticas/verrugosas	Condiloma por VPH	Biopsia si pigmentada, indurada, ulcerada, fija o refractaria
Pápulas perladas lisas, umbilicadas	Molusco contagioso	En adulto anogenital, ofrecer cribado de ITS
Pseudopústula firme con umbilicación/necrosis, proctitis o adenopatías	Mpox	PCR de lesión y circuito de Salud Pública

Anamnesis y exploración sin estigma

• Síntomas, inicio, recurrencia, fármacos y tratamientos previos; última serología negativa si existe.
• Parejas y prácticas en los últimos meses: oral, vaginal, anal, juguetes, barrera y localizaciones expuestas. Preguntar identidad/anatomía solo en lo que cambie la toma de muestras.
• Embarazo posible, anticoncepción, alergias, violencia/coerción sexual, edad/posible abuso y vacunación VHB, VPH, hepatitis A y mpox.
• Explorar boca/faringe, piel completa, palmas/plantas, ganglios, genitales y región perianal; tacto/anoscopia si hay proctitis y está indicado.
• Buscar retención urinaria, cervicitis/EIP, epididimoorquitis, artritis-dermatitis, afectación ocular/ótica/neurológica y lesiones de inmunosupresión.

No perder

Danger

Embarazo con sífilis/herpes, neurosífilis/otosífilis/sífilis ocular, enfermedad gonocócica diseminada, retención urinaria/proctitis grave, mpox ocular/neurológico, inmunosupresión, agresión sexual o menor con posible abuso.

Toma de muestras y cribado

• NAAT/PCR de primera orina o exudado y muestras faríngea/rectal según prácticas; cultivo de gonococo antes de tratamiento si posible para sensibilidad.
• Sífilis: prueba treponémica + no treponémica cuantitativa; repetir si ventana clínica.
• Ofrecer VIH, VHB/VHC y otras ITS según riesgo; revisar vacunas VHB, VPH, hepatitis A y mpox según indicación.
• Abstinencia sexual hasta completar tratamiento y resolución/periodo indicado; estudio y tratamiento de contactos según consenso.

No pedir de rutina

• Serología IgM para herpes, serología de VHS como cribado asintomático o test de Tzanck si hay acceso a PCR.
• ADN de VPH para diagnosticar verrugas visibles ni ácido acético rutinario.
• Cribado de M. genitalium en asintomáticos salvo contacto indicado; no estudiar/tratar de rutina M. hominis, U. parvum o U. urealyticum.
• Cultivo de clamidia. En gonococo sí interesa cultivo y antibiograma, especialmente si supuración, fracaso o resistencia.

Tratamientos adultos no complicados

Antes de prescribir

Confirmar embarazo, alergias, peso, función renal/hepática, interacciones, localización y estadio. Estas pautas proceden del consenso SEIMC/Ministerio de abril de 2026; complicaciones, infancia y embarazo tienen circuitos propios.

• Sífilis precoz: penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM, dosis única. Latente tardía/indeterminada: 2,4 millones UI IM semanal ×3. Neurosífilis/ocular/ótica y embarazo con alergia → especialista/desensibilización según protocolo.
• Gonococia no complicada: ceftriaxona 500 mg IM, dosis única si <150 kg; 1 g IM, dosis única si ≥150 kg. Si no se descartó C. trachomatis, añadir doxiciclina.
• Clamidia no complicada: doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 7 días; no usar en embarazo y elegir alternativa del consenso.
• Cervicitis empírica cuando esté indicada: doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 7 días + ceftriaxona 500 mg IM dosis única, tras obtener muestras.
• M. genitalium no complicado confirmado: doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 7 días, seguida de azitromicina 1 g VO dosis única y luego 500 mg/24 h durante 3 días (2,5 g total) si es sensible a macrólidos o la sensibilidad es desconocida; si hay resistencia/fracaso a macrólidos, moxifloxacino 400 mg VO/24 h durante 7 días. No cribar asintomáticos salvo contacto indicado; manejo guiado por resistencias/Unidad ITS. En embarazo, solicitar alternativa especializada; antes de azitromicina/moxifloxacino revisar QT, fármacos concomitantes y contraindicaciones de ficha.
• Primer episodio de herpes genital: aciclovir 400 mg VO/8 h o valaciclovir 1 g VO/12 h durante 7–10 días; alternativa, famciclovir 250 mg VO/8 h durante 5 días según CIMA (duración incluida en el intervalo narrativo de SEIMC). Ajustar en insuficiencia renal; el antiviral tópico no sustituye al oral.
• Recurrencia de herpes genital, pauta corta preferida: aciclovir 800 mg VO/8 h durante 2 días, valaciclovir 500 mg VO/12 h durante 3 días o famciclovir 1 g VO/12 h durante 1 día, iniciados en pródromos/primeras lesiones.
• Supresión si ≥6 brotes/año o impacto importante: aciclovir 400 mg VO/12 h o valaciclovir 500 mg–1 g VO/24 h; reevaluar al menos anualmente.
• Condilomas: opciones locales dependen de número/localización/embarazo (crioterapia, imiquimod, podofilotoxina, cirugía); verificar ficha y no usar podofilotoxina en embarazo.
• Molusco extragenital en inmunocompetente: puede observarse; si es anogenital en persona sexualmente activa, tratar para reducir transmisión y ofrecer cribado. El consenso enumera crioterapia, imiquimod o podofilotoxina; comprobar indicación y ficha del producto antes de un tópico y evitar curetaje en genital.
• Mpox: PCR de lesión y notificación/circuito; leve, soporte; grave/alto riesgo, valoración especializada de antiviral.

Condilomas externos: opciones domiciliarias verificadas

• Imiquimod 50 mg/g (5 %) crema: aplicar antes de dormir 3 veces/semana, dejar 6–10 h y lavar; hasta desaparición o máximo 16 semanas. Solo verruga externa; no uretral, intravaginal, cervical, rectal ni intraanal. Pausar y valorar si reacción local intensa.
• Podofilotoxina 5 mg/ml solución: aplicar solo sobre verruga externa cada 12 h durante 3 días, seguidos de 4 días sin tratamiento; repetir ciclos semanales si precisa, hasta un total de 4 semanas. La crema 1,5 mg/g permite el mismo esquema hasta 4 semanas según su ficha.
• No usar podofilotoxina en herida/sangrado, embarazo o mujer con posibilidad de embarazo sin anticoncepción; decidir sobre lactancia. Evitar relaciones hasta recuperación de la piel.
• Crioterapia/cirugía si numerosas, grandes, queratinizadas, internas o fracaso; ninguna terapia elimina el VPH latente y son posibles recidivas.

Molusco, mpox y manifestaciones de VIH

• Molusco extragenital no complicado: observación razonable. Anogenital en adulto: tratar para reducir transmisión y ofrecer cribado; crioterapia por profesional. Podofilotoxina e imiquimod para molusco pueden quedar fuera de ficha; CIMA indica expresamente que imiquimod no debe usarse para molusco infantil por falta de eficacia. No extrapolar pautas de condiloma.
• Mpox: analgesia, hidratación, cuidado de lesiones y aislamiento conforme al circuito vigente; proctitis intensa, ojo, SNC, infección extensa, embarazo, infancia o inmunosupresión → hospital/especialista. Tecovirimat es de circuito especializado.
• Primoinfección VIH: síndrome mononucleósico con exantema troncal ± palmas/plantas y úlceras orales/genitales; solicitar prueba combinada Ag/Ac y carga viral según ventana/circuito.
• Leucoplasia oral vellosa: placa blanca lateral de lengua que no se desprende; Kaposi: mácula/pápula/nódulo violáceo ± mucosa. Ambas obligan a estudio/optimización de VIH; biopsia si sospecha de Kaposi.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 108)

Sífilis primaria, secundaria o latente precoz: penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM dosis única. Latente tardía/indeterminada o terciaria: 2,4 millones UI IM semanal durante 3 semanas. En alergia ofrece desensibilización o doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 28 días «según estadio»; en embarazo, neurosífilis o sífilis cardiovascular con alergia indica desensibilizar. Para neurosífilis señala penicilina G acuosa, sin dosis.

Discrepancia / actualización

El consenso SEIMC/Ministerio de abril de 2026 distingue la alternativa por estadio: doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 días en sífilis precoz y 28 días en tardía/indeterminada; se aplica esta pauta, no 28 días a toda sífilis. Neurosífilis es hospitalaria: penicilina G sódica 3–4 millones UI IV/4 h o 18–24 millones UI/día en infusión continua durante 10–14 días. Embarazo: penicilina tras desensibilización; doxiciclina no es alternativa.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 109)

• Primer episodio: aciclovir 400 mg/8 h, valaciclovir 1 g/12 h o famciclovir 250 mg/8 h, todos 7–10 días.
• Recurrencia: aciclovir 800 mg/12 h 5 días o 800 mg/8 h 2 días; valaciclovir 500 mg/12 h 3 días o 1 g/24 h 5 días; famciclovir 125 mg/12 h 5 días o 1 g/12 h 1 día.
• Supresión: aciclovir 400 mg/12 h, valaciclovir 500 mg/24 h si hay menos de 9 episodios/año o 1 g/24 h si hay más de 10, o famciclovir 250 mg/12 h.
• Enfermedad grave: aciclovir 5–10 mg/kg IV/8 h.

Discrepancia / actualización

• SEIMC 2026 recomienda supresión desde ≥6 brotes/año, con revisión anual; se aplica este umbral y no el corte incompleto «menos de 9/más de 10» del manual.
• Valaciclovir: CIMA pauta en inmunocompetentes 500 mg/12 h (3–5 días; el inicial puede prolongarse a 10), mientras consenso/recopilación usan 1 g/12 h para el primer episodio; se conserva la pauta del consenso y se deja visible la diferencia.
• Famciclovir: la línea de 125 mg de la conversión está mal maquetada, pero SEIMC y CIMA confirman 125 mg/12 h durante 5 días en recurrencias. Para el primer episodio, SEIMC permite 5–10 días, su tabla y la recopilación indican 7–10, y CIMA pauta 250 mg/8 h durante 5 días: se aplican 5 días.
• Todo antiviral requiere ajuste renal; aciclovir IV es exclusivamente hospitalario.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 111 y 116)

• Clamidia: doxiciclina 100 mg/12 h 7 días.
• M. genitalium: doxiciclina 100 mg/12 h 7 días, seguida de azitromicina 1 g dosis única + 500 mg/24 h 3 días; fracaso/resistencia a macrólidos: moxifloxacino 400 mg/24 h 7 días.
• Cervicitis: doxiciclina 100 mg/12 h 7 días + ceftriaxona 500 mg IM dosis única. Gonococia: ceftriaxona 500 mg IM dosis única.
• El resumen agrupa Ureaplasma con clamidia y le asigna doxiciclina 100 mg/12 h 7 días.

Discrepancia / actualización

SEIMC 2026 añade ceftriaxona 1 g si el peso es ≥150 kg. No recomienda estudiar ni tratar de rutina M. hominis, U. urealyticum o U. parvum en mujeres sintomáticas o asintomáticas; en uretritis masculina, solo plantea tratar U. urealyticum si hay síntomas y se han descartado otras causas. Por tanto, no se adopta la pauta de Ureaplasma como tratamiento universal. La secuencia de M. genitalium se reserva a infección confirmada y, si es posible, guiada por resistencia; evitar azitromicina 1 g aislada.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF pp. 112–113)

En condilomas enumera crioterapia, imiquimod, sinecatequinas, podofilotoxina, cirugía y ácido tricloroacético, pero la tabla convertida no conserva dosis ni duraciones: no se reconstruyen. En molusco anogenital recomienda tratar por contagiosidad, con crioterapia o podofilotoxina domiciliaria, y desaconseja el curetaje genital.

Discrepancia / actualización

Las opciones para condiloma solo se prescriben tras comprobar la ficha del producto, superficie, localización y embarazo; podofilotoxina está contraindicada en embarazo. La observación se mantiene para molusco extragenital no complicado, no como conducta preferente ante molusco sexualmente transmisible. La recopilación/consenso no aportan aquí una posología completa de los tópicos para molusco y algunas indicaciones pueden no figurar en la ficha del producto: no se inventa una pauta.

Para cuadros específicos: Herpes Zóster y Sarna - Escabiosis.

Pauta de la recopilación 2025 (PDF p. 114)

Para herpes zóster remite a una tabla antiviral T10 que no quedó recuperada en la conversión y propone fomentos de sulfato de cobre/zinc, antibiótico tópico profiláctico y analgesia.

Discrepancia / actualización

No se reconstruye la tabla T10 ni se indica antibiótico tópico sin sobreinfección. Se aplica la pauta verificada de Herpes Zóster y el PROA local si aparece infección bacteriana, preservando la nota específica sin fusionarla silenciosamente.

Derivación y seguimiento

• Control serológico de sífilis y manejo de contactos según estadio; detalle en Úlcera genital y sífilis.
• Gonococo: sospechar fracaso si persisten síntomas a los 5 días o test de curación positivo ≥14 días sin reinfección; obtener cultivo/antibiograma antes de retratar.
• Clamidia: no test de curación rutinario en no gestante bien tratado; sí valorar en embarazo, persistencia, adherencia dudosa o rectal sin descartar LGV. Reposo sexual al menos 7 días tras completar tratamiento y hasta resolución.
• M. genitalium: no test antes de 3 semanas tras finalizar; si síntomas/positivo persistente, resistencias y Unidad ITS. Reposo al menos 14 días tras completar y hasta resolución/test indicado.
• Herpes: ofrecer plan escrito para iniciar recurrencia en pródromos; revisar supresión al menos anual.
• Lesión anogenital atípica, pigmentada, indurada, ulcerada persistente o refractaria → biopsia/Dermatología.

Manejo en guardia

1. Tomar muestras de todas las localizaciones expuestas antes de antibiótico si no retrasa una intervención necesaria.
2. Úlcera sin resultado molecular en el día: SEIMC 2026 recomienda tratamiento sindrómico frente a sífilis y VHS; seguir Úlcera genital y sífilis.
3. Uretritis/cervicitis purulenta con indicación empírica: ceftriaxona + cobertura de clamidia tras muestras, según peso y embarazo.
4. Ingreso/valoración urgente: EIP grave, epididimoorquitis complicada, artritis-dermatitis gonocócica, retención urinaria, proctitis incapacitante, ojo/SNC, mpox grave, embarazo con sífilis/herpes o inmunosupresión.
5. Agresión sexual o posible abuso: circuito específico médico-legal y de profilaxis; no limitarse a «hacer PCR».

Situaciones especiales

• Embarazo: sífilis se trata con penicilina tras desensibilización si precisa; doxiciclina no es alternativa. Clamidia: pauta específica del consenso (azitromicina); herpes: aciclovir es la opción recogida por SEIMC. Coordinar Obstetricia/Unidad ITS.
• Insuficiencia renal: ajustar aciclovir, valaciclovir y famciclovir; ceftriaxona habitual no requiere ajuste aislado en insuficiencia renal leve-moderada, pero revisar ficha/situación global.
• QT/interacciones: revisar antes de azitromicina o moxifloxacino; evitar azitromicina 1 g aislada para M. genitalium.
• Pediatría/adolescencia: dosis por edad/peso y evaluación de posible violencia sexual; no aplicar automáticamente pauta adulta.

Consejos

Evite relaciones hasta cumplir el periodo indicado y hasta que las parejas estén evaluadas/tratadas. El preservativo reduce, pero no elimina, infecciones transmitidas por contacto piel con piel. Consulte de urgencia por dolor ocular, alteración visual/auditiva, cefalea intensa, fiebre alta, artritis, exantema generalizado o embarazo.

Referencias

• Actualización Dermatología 2025 - Recopilación, cap. 16, PDF pp. 105–116 (fuente secundaria).
• Ministerio de Sanidad — Consenso de ITS, abril 2026 (fuente principal local).
• SEIMC/Ministerio de Sanidad — documento oficial de consenso ITS, abril 2026.
• CIMA — valaciclovir y famciclovir.
• CIMA — Benzetacil 2.400.000 UI; ceftriaxona 500 mg IM; doxiciclina 100 mg.
• CIMA — imiquimod 50 mg/g; podofilotoxina 5 mg/ml.
• CIMA — fichas técnicas oficiales.