MIR · Apuntes

Herpes Zóster

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Herpes Zóster

Signos de Alarma

  • Dolor muy intenso que no cede con la medicación indicada.
  • Aparición de fiebre alta o malestar general.
  • Afectación ocular: visión borrosa, ojo rojo, dolor ocular → derivar a Oftalmología.
  • Parálisis facial, vértigo o pérdida de audición → derivar a ORL (Síndrome Ramsay Hunt).
  • Lesiones diseminadas fuera del dermatoma.
  • Inmunosupresión: riesgo de diseminación cutánea y visceral (hepatitis, neumonía, encefalitis).

Diagnóstico

Clínica típica de dolor en banda seguido de lesiones vesiculosas en distribución metamérica. Lesiones vesiculosas agrupadas, en distintas fases de evolución (vesículas/pústulas/costras) sobre base eritematosa, distribuidas en un dermatoma, sin sobrepasar la línea media.

Preguntar siempre por inmunosupresión (fármacos, DM…). Si inmunosupresión, posible diseminación cutánea (>20 vesículas fuera del área de los dermatomas primarios o adyacentes) → descartar diseminación visceral con analítica, radiografía de tórax y exploración neurológica.

Complicaciones a descartar:

  • ZOSTER OFTÁLMICO: exantema que afecte desde el nivel del ojo al vertex craneal sin cruzar línea media. Si afectación en punta o lateral de la nariz (Hutchinson), complicaciones más graves. MANDAR A OFTALMO.
  • SÍNDROME RAMSAY HUNT: lesiones en concavidad del pabellón auricular y conducto auditivo externo + afectación del VII par (parálisis facial, pérdida de gusto) y/o del VIII par (hipoacusia, acúfenos, vértigos). MANDAR A ORL.

Tratamiento

ANTIVIRAL:

  • Indicaciones: >50 años, afectación de cabeza y cuello, dolor moderado-grave, inmunodeprimidos, dermatosis grave predisponente (p. ej., dermatitis atópica), clínica grave (lesiones hemorrágicas o necróticas, afectación >1 metámera, lesiones satélites, afectación mucosa), niños y adolescentes en tto con salicilatos o corticoides. Iniciar en las primeras 72 horas del inicio del cuadro. El antiviral mantiene indicación pasadas 72 h si: continúan apareciendo lesiones, signos de diseminación cutánea/visceral/neurológica, afectación oftálmica u ótica, o paciente inmunodeprimido.
  • 1ª ELECCIÓN: Valaciclovir 1 g cada 8 h, 7 días.
  • ALTERNATIVAS: Famciclovir 500 mg cada 8 h, 7 días; Aciclovir 800 mg 5 veces/día, 7 días; Brivudina 125 mg cada 24 h, 7 días (contraindicada en inmunodeprimidos y si tratamiento con 5-FU o derivados en las últimas 4 semanas).
  • Zóster ótico / Ramsay-Hunt: misma pauta antiviral oral × 7 días. Indicación de aciclovir i.v. (10 mg/kg/8 h) en casos graves (vértigo, hipoacusia neurosensorial) o inmunocomprometidos con enfermedad diseminada.
  • Coadyuvante tópico: fomentos antisépticos y astringentes con sulfato de zinc 1/1.000 en solución acuosa, 10 min cada 8-12 h.

ANALGESIA:

  • Paracetamol 1 g cada 8 horas durante 5 días. Si dolor a pesar de Paracetamol, puede alternar con Nolotil 575 mg a las 4 horas del Paracetamol.
  • Coadyuvantes para neuralgia posherpética: gabapentina o pregabalina (alternativa: antidepresivos tricíclicos) si dolor moderado-intenso o factores de riesgo de PHN (>50 años, mujer, >50 lesiones, localización craneal/sacra, lesiones hemorrágicas, dolor prodrómico intenso).

Si picor, Cetirizina 10 mg 1 comprimido cada 24 horas. Si insuficiente control de prurito, puede aumentar hasta 1 comprimido cada 6 horas.

Plantilla de Guardia

*** Enfermedad actual. Paciente de X años, con antecedentes de […] / sin antecedentes relevantes, que acude por cuadro de X días de evolución de dolor urente / escozor / hiperalgesia en región […], seguido de aparición de lesiones cutáneas vesiculosas agrupadas. Niega antecedentes previos de herpes zóster. No ha presentado fiebre, síntomas catarrales, náuseas, alteraciones del ritmo intestinal ni otra sintomatología acompañante. No refiere contacto con personas con varicela. ¡OJO! Preguntar por inmunosupresión: fármacos, DM… Si inmunosupresión, posible diseminación cutánea del herpes zoster: presencia de más de 20 vesículas fuera del área de los dermatomas primarios o adyacentes. Este cuadro obliga a descartar con las pruebas complementarias (analítica, radiografía de tórax y exploración neurológica) la diseminación a nivel visceral del herpes zóster, que se manifiesta como hepatitis, neumonía o encefalitis. *** Exploración física.

Buen estado general. Eupneico/a, normocoloreado/a, normoperfundido/a. Afebril.

  • CyC: sin adenopatías, sin masas.
  • ORL: cavidad oral sin lesiones. No edema de úvula ni asimetrías. Vía aérea permeable.
  • AC: rítmico, sin soplos.
  • AP: MVC, sin ruidos añadidos.
  • Piel: lesiones vesiculosas agrupadas, en distintas fases de evolución (vesículas/pústulas/costras) sobre base eritematosa, distribuidas en dermatoma […], sin sobrepasar la línea media.
  • NRL: sin focalidad neurológica. Pares craneales normales.

Exploraciones específicas si sospecha de complicación: ¡OJO! ZOSTER OFTÁLMICO exantema que afecte desde el nivel del ojo al vertex craneal sin cruzar línea media. Si afectación en punta o lateral de la nariz (Hutchinson) complicaciones mas graves. MANDAR A OFTALMO SINDROME RAMSAY HUNT: lesiones en concavidad del pabellón auricular y conducto auditivo externo + afectación del VII par (paralisis facial, perdida de gusto) y/o del VIII par (hipoacusia, acufenos, vértigos). MANDAR A ORL

*** Resumen Evolución. Paciente con clínica típica de dolor en banda seguido de lesiones vesiculosas en distribución metamérica, compatible con herpes zóster. A su llegada, presenta buen estado general, sin signos de diseminación ni complicación neurológica. Se decide alta con tratamiento antiviral, analgesia y seguimiento ambulatorio. *** Tratamiento al alta.

  • Observación domiciliaria
  • Ingesta de al menos 2.5-3 litros de líquido al día.
  • COMO TRATAMIENTO MÉDICO:

*ANTIVIRAL: Indicaciones de tratamiento antiviral: >50 años, afectación de cabeza y cuello, dolor moderado-grave, inmunodeprimidos, dermatosis grave predisponente (dermatitis atópica), clínica grave (lesiones hemorrágicas o necróticas, afectación >1 metámera, lesiones satélites, afectación mucosa), niños y adolescentes en tto con salicilatos o corticoides. En las primeras 72 horas del inicio del cuadro (o después si continúan lesiones, diseminación, afectación oftálmica/ótica o inmunodepresión). 1ª ELECCIÓN: Valaciclovir 1 g cada 8 h, 7 días. ALTERNATIVAS: Famciclovir 500 mg cada 8 h, 7 días; Aciclovir 800 mg 5 veces/día, 7 días; Brivudina 125 mg cada 24 h, 7 días (contraindicada en inmunodeprimidos y tras 5-FU o derivados en las últimas 4 semanas). *Coadyuvante tópico: fomentos con sulfato de zinc 1/1.000 en solución acuosa, 10 min cada 8-12 h. Si dolor, Paracetamol 1g, un comprimido cada 8 horas durante 5 días. Si dolor a pesar de Paracetamol, puede alternar con Nolotil 575mg a las 4 horas del Paracetamol. *Coadyuvantes para neuralgia posherpética: gabapentina o pregabalina (o tricíclicos) si dolor moderado-intenso o factores de riesgo de PHN (>50 años, mujer, >50 lesiones, localización craneal/sacra, lesiones hemorrágicas, dolor prodrómico intenso). *Si picor, Cetirizina 10mg 1 comprimido cada 24 horas. Si insuficiente control de prurito podrá aumentar dicha dosis hasta 1 comprimido cada 6 horas.

Signos de alarma y seguimiento

  • Seguimiento por su médico de atención primaria para control clínico. Valorar derivación a consultas externas (Dermatología, ORL u Oftalmología) si complicaciones o mala evolución.
  • Volver a urgencias si: *Dolor muy intenso, que no cede con la medicación indicada. *Aparición de fiebre alta o malestar general. *Afectación ocular: visión borrosa, ojo rojo, dolor ocular. *Parálisis facial, vértigo o pérdida de audición. *Lesiones diseminadas fuera del dermatoma.

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