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Úlcera genital y sífilis

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Úlcera genital y sífilis

⚡ En 30 segundos

  • La morfología orienta, pero no confirma: el diagnóstico clínico de la causa de una úlcera anogenital falla con frecuencia y puede haber coinfección.
  • Tomar muestra de la lesión para TAAN/PCR de VHS, T. pallidum y LGV si está disponible, antes de antiséptico y tratamiento; pedir serología treponémica + no treponémica cuantitativa, VIH y cribado de otras ITS según exposición.
  • Si no se obtiene un resultado molecular el mismo día, el consenso SEIMC/Ministerio 2026 recomienda tratamiento sindrómico frente a sífilis y VHS; revisar cuando lleguen los resultados.
  • Sífilis precoz: penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM, dosis única. Tardía/indeterminada: la misma dosis semanal ×3.
  • Embarazo, clínica neurológica/ocular/ótica, proctitis grave, retención urinaria, inmunosupresión, agresión sexual o posible abuso requieren circuito específico.
  • Marco general y otras ITS: Dermatología 16 - ITS e infecciones víricas cutáneas.

Morfología que orienta

CausaLesión y dolorGanglios / pistas
Herpes anogenitalVesículas que pasan a erosiones/úlceras superficiales policíclicas, agrupadas; dolor/quemazón variablesLesiones a menudo múltiples o coalescentes; primoinfección extensa, bilateral y con síntomas generales
Sífilis primariaPápula que ulcera; fondo limpio, borde definido, base indurada, habitualmente indoloraAdenopatías bilaterales, firmes, móviles y no dolorosas; puede ser múltiple, dolorosa o extragenital
LGVPápula/erosión/úlcera pequeña y fugaz; puede pasar inadvertidaBubo unilateral doloroso o proctitis/proctocolitis, sobre todo tras exposición anal
ChancroideÚlcera dolorosa, blanda, profunda, bordes irregulares socavados y fondo purulento/hemorrágicoBubo inguinal unilateral, doloroso y fluctuante; raro en España
DonovanosisÚlcera indolora, friable, granulomatosa y de sangrado fácilHabitualmente sin adenopatías; pensar en procedencia/exposición en zona endémica
MpoxPápula/pseudopústula firme, umbilicada, que puede necrosarse y ulcerarseDolor, adenopatías, lesiones en otros estadios y posible proctitis
No infecciosaÚlcera vulvar aguda, exantema fijo medicamentoso, Behçet, trauma, iatrogenia o lesión facticiaRecurrencia oral/ocular, fármaco temporalmente relacionado, trauma o ausencia de etiología microbiológica

Important

Una úlcera persistente, indurada, vegetante, pigmentada, fija, atípica o refractaria obliga a descartar neoplasia con Dermatología/Ginecología/Urología y biopsia.

No perder

Danger

  • Sífilis ocular/ótica/neurosífilis: alteración visual, uveítis, hipoacusia, acúfenos, pares craneales, meningismo, ictus, alteración cognitiva o sensibilidad vibratoria alterada → valoración hospitalaria urgente. La sífilis ocular y ótica se trata como neurosífilis.
  • Embarazo o posibilidad de embarazo: confirmar con prioridad; la penicilina es el único tratamiento recomendado para la sífilis durante el embarazo.
  • Retención urinaria, dolor/proctitis incapacitante, sepsis, enfermedad extensa, afectación ocular por VHS/mpox o inmunosupresión importante.
  • Agresión sexual, persona menor sin actividad sexual consentida o sospecha de coerción: activar circuito médico-legal y de protección.

Anamnesis y exploración

  • Inicio, evolución vesícula→úlcera, dolor/prurito, recurrencias en el mismo lugar, fiebre, exantema, alopecia, lesiones orales, proctitis, secreción, disuria y síntomas neurológicos/oculares/óticos.
  • Fármacos recientes, antibióticos previos, alergia a betalactámicos, inmunosupresión/VIH, embarazo posible y antecedentes/tratamientos de sífilis con título basal y fecha.
  • Parejas y prácticas oral, vaginal y anal; barrera y localizaciones expuestas; viajes/procedencia; preguntar sin asumir identidad ni anatomía.
  • Explorar boca/faringe, piel completa, cuero cabelludo, palmas/plantas, ganglios, genitales y región perianal. Anotar número, profundidad, borde, fondo, induración, dolor, secreción y adenopatías.
  • Si proctitis: inspección y tacto/anoscopia cuando esté indicado y sea tolerable. Hacer exploración neurológica, ocular y ótica dirigida si hay síntomas.

Pruebas

En la lesión

  • TAAN/PCR para VHS-1/2, T. pallidum y C. trachomatis LGV según disponibilidad y contexto. Recoger de una zona no muestreada, antes de tratamiento y sin antiséptico/lubricante que interfiera.
  • Si proctitis o exposición en otras localizaciones: TAAN de recto, faringe, uretra/primera orina o cérvix según prácticas.
  • Cultivo de gonococo con sensibilidad si hay exudado, fracaso o sospecha de resistencia; el cultivo de C. trachomatis no es de rutina.
  • Lesión atípica/persistente: biopsia y estudio dirigido. Donovanosis requiere visualización de cuerpos de Donovan; chancroide tiene diagnóstico microbiológico difícil y es de exclusión en nuestro medio.

Sangre

  • Sífilis: prueba treponémica + RPR/VDRL cuantitativo. Registrar el título basal para comparar la respuesta.
  • VIH y VHB/VHC; ampliar cribado según exposiciones, vacunas y periodo ventana.
  • Una serología inicial negativa no excluye sífilis muy precoz: repetir según ventana si la sospecha persiste. Ante alta sospecha con RPR/VDRL negativo, débil o atípico, avisar al laboratorio para descartar fenómeno prozona con diluciones.

No pedir de rutina

  • IgM de VHS, serología de VHS como cribado asintomático o test de Tzanck cuando hay acceso a PCR.
  • Punción lumbar por la cifra del RPR aislada o por VIH sin clínica. Si hay síntomas neurológicos, valorar LCR; en sífilis ocular/ótica aislada la PL no debe retrasar tratamiento y el consenso no la exige salvo clínica neurológica adicional.
  • Diagnosticar o tratar una úlcera solo por su aspecto.

Conducta el mismo día

  1. Tomar muestras y serologías antes de tratar si no retrasa una intervención necesaria.
  2. Si hay resultado molecular el mismo día, dirigir el tratamiento a la etiología.
  3. Si no lo hay, tratar sindrómicamente sífilis + VHS; si la lesión es recurrente, vesicular y dolorosa, tratar como VHS y valorar sífilis según historia/tratamiento reciente.
  4. Dar analgesia, ofrecer cribado/vacunación y organizar revisión de resultados: el tratamiento empírico debe corregirse cuando llegue la microbiología.
  5. Abstinencia sexual hasta completar tratamiento y resolver lesiones/síntomas; informar y estudiar contactos sin estigma.

Tratamiento en adulto

Antes de prescribir

Confirmar estadio, embarazo, alergias, peso, función renal/hepática, interacciones, exposición y posibles complicaciones. Las pautas siguientes corresponden al consenso SEIMC/Ministerio de abril de 2026; infancia, embarazo, neurosífilis y enfermedad complicada necesitan circuito específico.

Sífilis

SituaciónPauta
Primaria, secundaria o latente precozPenicilina G benzatina 2,4 millones UI IM, dosis única
Latente tardía, indeterminada, gomosa o cardiovascularPenicilina G benzatina 2,4 millones UI IM una vez por semana ×3 (7,2 millones UI total)
Alergia, persona no gestante, sífilis precozDoxiciclina 100 mg VO/12 h durante 14 días
Alergia, persona no gestante, sífilis tardía/indeterminadaDoxiciclina 100 mg VO/12 h durante 28 días
Neurosífilis, ocular u óticaPenicilina G sódica 3–4 millones UI IV/4 h o 18–24 millones UI/día en infusión continua durante 10–14 días, hospitalaria
  • Embarazo: penicilina tras desensibilización si hay alergia; doxiciclina no es alternativa. En sífilis primaria, secundaria o latente precoz, el consenso contempla que una segunda dosis de 2,4 millones UI IM una semana después puede ser beneficiosa: coordinar con Obstetricia/ITS. Si en pauta de tres dosis pasan >9 días entre dosis durante el embarazo, reiniciar la pauta.
  • Advertir sobre la reacción de Jarisch–Herxheimer: fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias o empeoramiento transitorio de lesiones, habitualmente a las 4–6 h y autolimitada en unas 24 h; no es alergia a penicilina. En embarazo requiere vigilancia por posible repercusión fetal, sin retrasar el tratamiento.

Herpes y causas menos frecuentes

  • Primer episodio de herpes genital: el consenso pauta aciclovir 400 mg VO/8 h o valaciclovir 1 g VO/12 h durante 7–10 días. La ficha CIMA consultada de valaciclovir usa 500 mg/12 h, habitualmente 3–5 días y hasta 10 días en el episodio inicial; el famciclovir también presenta diferencias de duración. Se conserva visible la divergencia y se sigue el consenso/circuito ITS; detalle en Dermatología 16 - ITS e infecciones víricas cutáneas. Ajustar a función renal. Enfermedad grave/diseminada, ojo/SNC o imposibilidad oral → hospital y aciclovir IV.
  • LGV: doxiciclina 100 mg VO/12 h durante 21 días. Alternativa si está contraindicada: azitromicina 1 g VO una vez por semana durante 3 semanas; valorar test de curación a las 4–6 semanas si persisten síntomas o se usó alternativa. Bubo fluctuante: aspiración con aguja, no incisión rutinaria.
  • Donovanosis: azitromicina 1 g VO semanal durante al menos 3 semanas y hasta resolución; manejo especializado y confirmación histológica/microbiológica.
  • Chancroide probable: ceftriaxona 250 mg IM, dosis única, o azitromicina 1 g VO, dosis única; primero descartar VHS y sífilis. Reevaluar en 3–7 días.
  • Mpox: PCR y circuito de Salud Pública; soporte si leve y valoración especializada si ojo/SNC, dolor o proctitis grave, extensión, embarazo, infancia o inmunosupresión.

Seguimiento de sífilis

EstadioSin VIHCon VIHRespuesta esperada
PrecozRPR/VDRL a los 3, 6 y 12 meses3, 6, 9 y 12 mesesDescenso ≥4 veces, es decir, 2 diluciones, al año
Tardía6, 12 y 24 meses6, 12, 18 y 24 mesesDescenso ≥4 veces, es decir, 2 diluciones, a los 2 años
  • Un título bajo persistente puede ser serofast y no equivale por sí solo a fracaso.
  • Ausencia del descenso esperado o aumento ≥4 veces: comprobar reinfección, adherencia, estadio y contactos; valorar punción lumbar/Unidad ITS según clínica y protocolo.
  • Revisar a la semana si persiste la úlcera sin diagnóstico; derivar toda úlcera persistente para microbiología ampliada y biopsia.

Contactos

  • Periodo a estudiar: 3 meses en sífilis primaria, 6 meses en secundaria y 12 meses en latente precoz; latente indeterminada con RPR ≥1:32 se maneja como precoz para contactos.
  • Contacto sexual dentro de los 3 meses previos al diagnóstico: evaluar y tratar como sífilis precoz incluso con serología negativa.
  • Contacto de hace >3 meses: hacer serología; si es negativa no precisa tratamiento, si es positiva estadificar/tratar, y si no puede obtenerse la serología tratar como precoz.
  • Las parejas mantenidas de una sífilis latente tardía se evalúan clínica y serológicamente.

Situaciones especiales

  • VIH: misma pauta de sífilis; pueden existir presentaciones/serologías atípicas y respuesta más lenta, por lo que el calendario de seguimiento es más estrecho.
  • Embarazo: circuito prioritario de Obstetricia/ITS y evaluación del recién nacido; no sustituir penicilina por doxiciclina o azitromicina.
  • Infancia/adolescencia: dosis por peso y edad; investigar posible abuso si aparece sífilis primaria/secundaria sin actividad sexual consentida.
  • Alergia a penicilina: diferenciar reacción inmediata real de efectos adversos. Embarazo y neurosífilis requieren desensibilización; no improvisar alternativas.

Consejos al alta

No mantenga relaciones hasta terminar el tratamiento indicado, resolver las lesiones y que las parejas hayan sido evaluadas/tratadas. El preservativo reduce, pero no elimina, infecciones transmitidas por piel no cubierta. Acuda de urgencia ante dolor ocular, pérdida visual o auditiva, cefalea intensa, debilidad, confusión, retención urinaria, fiebre alta o embarazo.

Referencias

Vista Gráfica

Retroenlaces